La personne de confiance
Elle peut être consultée par les médecins pour rendre compte de vos volontés si vous Modèle de lettre pour désigner une personne de confiance.
Directives anticipées
un modèle B pour les personnes en bonne santé ou n'ayant pas de maladie grave. vous proposent aussi de désigner votre « personne de confiance » si.
LA PERSONNE DE CONFIANCE
Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance. en priorité pour l'exprimer : elle pourra recevoir l'information médicale à votre place.
Procuration en vue dobtention du dossier médical
désigne la personne de confiance citée ci-dessous à demander et à obtenir une copie complète / partielle de mon dossier médical ;.
formulaire-complet-personne-de-confiance.pdf
obligation : vous êtes libre de ne pas désigner une personne de confiance. Pour les majeurs sous tutelle la désignation d'une personne de confiance est
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Vous pouvez désigner la personne de confiance pour la durée de votre hospitalisation un modèle-type de désignation de personne de confiance à remettre à.
Formulaire de désignation dune personne de confiance
Désigne comme personne de confiance Mme M
Les directives anticipées concernant les situations de fin de vie
casion de désigner votre personne de confiance. La loi décrivant ces directives anticipées est résumée en Annexe 1. POINTS À SOULIGNER.
formulaire - désignation de la personne de confiance et directives
Toute personne majeure peut désigner une personne de confiance qui peut être un parent un proche ou le médecin traitant. Cette désignation est faite par écrit.
DIRECTIVES ANTICIPÉES DÉSIGNATION DES PERSONNES DE
médecin habituel • Les personnes de confiance de votre choix • Le siège de l'Association où il sera conservé pour permettre à l'ADMD d'attester vos volontés
Avril 2016 - Haute Autorité de Santé
La personne de confiance sera la personne consultée en priorité par l’équipe médicale lors de tout questionnement sur la mise en œuvre la poursuite ou l’arrêt de traitements et recevra les informations nécessaires pour pouvoir exprimer ce que vous auriez souhaité LA PERSONNE DE CONFIANCE Avril 2016
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La personne de confiance peut être également en possession des « directives anticipées » du patient s’il les a rédigées Il est souhaitable que le médecin traitant ait en sa possession les coordonnées de la « personne de confiance » Rédiger ce document en 3 exemplaires (1 pour le rédateur du doument 1 pour la personne de
Comment déclarer une personne de confiance ?
Le document doit préciser les coordonnées de la personne de confiance. Dans tous les cas, la personne de confiance désignée doit apposer sa signature sur le document la désignant. La personne de confiance peut posséder un exemplaire des directives anticipées afin de le faire valoir le moment opportun.
Quels sont les droits de la personne de confiance?
La personne de confiance peut être également en possession des « directives anticipées » du patient, s’il les a rédigées. Il est souhaitable que le médecin traitant ait en sa possession les coordonnées de la « personne de confiance ».
Comment désigner une personne de confiance ?
Je soussigné (e), [ Prénom Nom ] , [ date de naissance ] , [ adresse ] Pour m'assister en cas de besoin en qualité de personne de confiance : jusqu'à ce que j'en décide autrement / uniquement pour la durée de mon séjour dans l’établissement [ nom de l'établissement ]
Comment convertir une lettre de désignation d'une personne de confiance enpdf ?
Pour transformer votre modèle de lettre « Désignation d'une personne de confiance » en PDF, utilisez le logiciel de traitement de texte gratuit LibreOffice ou OpenOffice, qui permet de faire directement la conversion de word à PDF. Si vous utilisez une version récente de Word, vous pouvez aussi créer un PDF avec la fonction « enregistrer sous ».
INFORMATION SUR LA PERSONNE DE CONFIANCE
AU CHU DE POITIERS
Quel est son rôle ?
- Lorsque vous pouvez exprimer votre volonté: La personne de confiance peut si vous le souhaitez : -vous soutenir dans votre cheminement personnel et vous aider dans vos décisions concernant votre santé ; -assister aux consultations ou aux entretiens médicaux : elle vous assiste mais ne vous remplace pas -prendre connaissance d'éléments de votre dossier médical en votre présence : elle n'aura pas accès à l'information en dehors de votre présence et ne devra pas divulguer des informations sans votre accord. - Si vous ne pouvez plus exprimer votre volonté : La personne de confiance sera la personne consultée en priorité par l'équipe médicale lors de tout l'arrêt de traitements et recevra les informations nécessaires pour pouvoir exprimer ce que vous auriez souhaité. Le médecin a l'obligation de consulter votre personne de confiance dans le cas où vous seriez hors d'état d'exprimer votre volonté afin de connaître vos souhaits relatifs à la fin de vie. Elle sera votre porte-parole pour refléter de façon précise et fidèle vos souhaits et votre volonté, par exemple sur la poursuite, la limitation ou l'arrêt de traitement. Elle n'exprime pas ses propres souhaits mais rapporte les vôtres. La personne de confiance peut faire le lien avec votre famille ou vos proches mais en cas de une contestation, s'ils ne sont pas d'accord avec vos volontés, son témoignage l'emportera. Elle n'aura pas la responsabilité de prendre des décisions concernant vos traitements, mais témoignera de vos souhaits, volontés et convictions : celle-ci appartient au médecin, sous réserve de vos directives anticipées, et la décision sera prise après avis d'un autre médecin et concertation avec l'équipe soignante.Qui peut la désigner ?
Cette faculté est ouverte à toute personne majeure C'est un droit qui vous est offert, mais ce n'est pas une obligation : vous êtes libre de ne pas désigner une personne de confiance. Pour les majeurs sous tutelle, la désignation d'une personne de confiance est soumise à l'autorisation du conseil de famille s'il a été constitué ou du juge des tutelles.Qui peut être la personne de confiance ?
Vous pouvez désigner comme personne de confiance, toute personne majeure de votre entourage en qui vous avez confiance, par exemple un membre de votre famille, un proche, votre médecin traitant. Il est important d'échanger avec la personne que vous souhaitez désigner avant de remplir le formulaire de désignation et de lui faire part de vos souhaits par rapport à sa future mission. Il est important qu'elle ait la possibilité de prendre connaissance de son futur rôle auprès de vous et d'en mesurer de sa portée. La personne que vous souhaitez désigner doit donner son accord à cette désignation. A cet effet, elle contresigne le formulaire de désignation. Il convient de préciser que cette personne peut refuser d'être votre personne de confiance ; auquel cas, vous devrez en désigner une autre.Quand la désigner ?
Au début d'une prise en charge, il vous sera proposé, si vous n'aviez désigné personne auparavant, de désigner une personne de confiance. Si vous aviez déjà désigné une personne de confiance, il vous sera demandé de confirmer cette désignation.Comment la désigner ?
La désignation se fait par écrit en complétant le formulaire au dos de cette fiche . La personne que vous désignez doit contresigner le formulaire. Si vous avez des diffucultés pour écrire, vous pouvez demander à deux personnes d'attester par écrit que cette désignation est bien votre volonté.Vous pouvez changer de personne de confiance ou
mettre fin à sa désignation à tout moment.FORMULAIRE DE DESIGNA
Je ne souhaite pas désigner de personne de confiance deSignature
Je désigne la personne de confiance ci-dessous. ATTESTATION PAR 2 TEMOINS SI LA PERSONNE EST DANS LINCAPACITE PHYSIQUE DECRIRETémoin 1 :
Nom et prénom : ....................................................................................
Qualité (lien avec la personne) : ..........................................................M/Mme ........................................
Comme personne de confiance est bien l'expression de la volonté libre et éclairée de : M/Mme ..........................................................Fait le Signature du témoin :
Témoin 2 :
Nom et prénom : .......................................................................... Qualité (lien avec la personne) : ................................................ Comme personne de confiance est bien l'expression de la volonté libre et éclairée de : M/Mme ................................................Fait le
PATIENT
Je soussigné(e)
Nom : ................................................................................... Prénom : .............................................................................. Nom de jeune fille .......................................................................Né(e) le
Dans le service
Désigne comme personne de confiance
Nom : ............................................................................................ Prénom : ...............................................................................Cet engagement réciproque est valable :
Pour cette hospitalisation
Pour cette hospitalisation et les suivantes dans ce serviceSignature
REVOCATION
Je soussigné(e) : M/Mme ................................................................................................................................................................
Révoque la personne de confiance :
M/Mme .................................................................................................................................................
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