BNP et NT-proBNP au cours des SCA
BNP et NT-proBNP au cours des SCA. L a stratification du risque joue un rôle important dans la prise en charge des patients présentant un.
dans la maladie coronarienne et linsuffisance cardiaque en
de la suspicion de syndrome coronarien aigu (SCA) en médecine ambulatoire Il est nécessaire de bien distinguer le BNP du NT-proBNP et
Association de marqueurs
CRP et BNP et démontré que plus le nombre de marqueurs S * BNP et NT-proBNP au cours des SCA à Tn négative. * Association Tn
BNP et NT-proBNP
Les études concernant l'utilisation diagnostique et pronos- tique des peptides natriurétiques au cours des SCA n'en sont qu'à leurs débuts. Elles nécessitent
BNP NT-proBNP : lequel choisir en pratique ?
Au cours d'une hospitalisation pour insuffisance cardia- que aiguë la variation de la concentration des peptides natriurétiques apparaît bien corrélée à l'
NT-proBNP en pratique « De la biologie à la clinique »
tions thérapeutiques au cours de l'insuffisance cardiaque chronique voire aiguë. scrits et des peptides BNP/NT-proBNP lors d'une stimu-.
Insuffisance cardiaque
4 Garder toujours le même peptide natriurétique BNP ou NT-proBNP au cours du suivi. Page 29. Guide du parcours de soins « Insuffisance cardiaque ». Haute
ACTUALITES SUR Les dosages du BNP et du NT-proBNP
6 Oct 2016 Le choix du marqueur (BNP ou NT-proBNP) dépend du contexte médical mais également du traitement en cours. 2. Nouvelle classe de principes ...
BNP ET NT-PROBNP
BNP ET NT-PROBNP. Le Brain natriuretic peptide (BNP) ou peptide natriurétique de type B est un peptide initialement isolé à partir d'encéphale de porc
NT-proBNP - Lange gardien de linsuffisant cardiaque
Au cours de l'insuffisance cardiaque aiguë une diminution méthode de dosage utilisée et les résultats de BNP et NT-proBNP ne sont pas.
Repères pratiquesInsuffisance coronaire
BNP et NT-proBNP
au cours des SCA L a stratification du risque joue un rôle important dans la prise en charge des patients présentant un SCA, et constitue au quotidien une aide permettant de guider la stratégie thérapeutique. Si l'intérêt du dosage de la troponine n'est plus à démontrer dans ces situations, d'autres marqueurs, comme les peptides natriurétiques, reflet du stretch ventriculaire et des conditions de charge, pourraient apporter une information additionnelle utile.Elévation des peptides natriurétiques
au cours des SCA:un facteur prédictif indépendant de surmortalité Au cours des SCA avec ou sans sus-décalage du segment ST, des taux élevés de NT-proBNP sont associés à un ris- que accru de décès indépendamment des autres marqueurs pronostiques habituels comme l'âge, la FEVG, l'élévation des taux de troponine ou la classe KILLIP. Dans une des études princeps, par rapport aux patients présentant les taux de NT-proBNP les plus bas (< 112 ng/L; n = 195), le risque relatif de mortalité à 40 mois est de 4,2 (IC 95 %:1,6-11,1) chez les patients du deuxième quartile (113-
400 ng/L; n = 193), de 10,7 (IC 95 %: 4,2-26,8) chez les
patients du troisième quartile (401-1653 ng/L) et de 26,6 (IC 95 %: 10,8-65,5) chez les patients ayant les taux de NT-proBNP les plus élevés (>1654 ng/L) [1] (fig. 1).Cet impact délétère de l'élévation des taux de NT-proBNP
sur la mortalité cardiovasculaire a par la suite été confirmé à plus large échelle. Les courbes de survie divergent dès la 48e heure. A 1 an, la mortalité est 1,8 % chez les patients ayant les taux les plus bas contre 19,2 % chez les patients ayant les taux les plus élevés [2]. De plus, plusieurs étu- des multicentriques ont permis de démontrer l'existence d'un lien entre l'élévation des taux de NT-proBNP et le risque d'insuffisance cardiaque à distance.Les peptides natriurétiques:
des marqueurs "globaux" Une des raisons principales expliquant la puissante valeur pronostique des peptides natriurétiques est leur capacité à intégrer nombre de comorbidités, mais également la qua- lité de la reperfusion myocardique obtenue. Ainsi, dans les travaux les plus anciens, un lien entre l'élévation des taux de NT-proBNP, l'âge, l'insuffisance rénale, le diabète, les antécédents cardiovasculaires, l'intensité des domma-?O. MOREL
Pôle d"Activité
Médico-Chirurgicale
Cardiovasculaire,
Nouvel Hôpital Civil,
STRASBOURG.60
5040
30
20 10%
Probabilité cumulée de décès
Log rank p = 0,005
01224Suivi (mois)36 48NT-proBNP ≥ 1654 ng/L
NT-proBNP 401-1653 ng/L
NT-proBNP 113-400 ng/L
FIG.1:Probabilité cumulée de décès au cours du suivi chez des patients présentant un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST en fonction des taux de NT-proBNP mesurés à l"admission. Adapté de Jernberg T et al.[1].Repères pratiquesInsuffisance coronaire
ges myocardiques ou de la rponse inflammatoire induite avait pu tre tabli [2]. Plus rcemment, au cours des procdures dÕangioplastie, il a t montr quÕune lvation de ces marqueurs pour- rait tmoigner dÕun risque accru de reperfusion myocardi- que insuffisante. Ainsi, au cours des SCA avec sus-dcalage du segment ST, plusieurs travaux ont dmon- tr quÕune lvation prprocdurale des taux de NT-proBNP tait un facteur prdictif de survenue dÕun Òno-reflow". Dans le travail de Hong, des taux de NT- proBNP > 500 ng/L sont associés à un risque important de survenue d'une oblitération persistante de la microcircu- lation [3]. Dans le travail de Mega, une élévation du BNP > 80 ng/L est associée à un risque de mortalité x par 7, à une altération du flux coronaire épicardique et à une réso- lution incomplète du sus-décalage du segment ST [4]. D'autre part, l'élévation des taux de peptide natriurétique est clairement associée à la dysfonction ventriculaire gau- che, un facteur pronostique majeur. L'élévation des taux de NT-proBNP pourrait également être en rapport avec l'importance de la dysfonction ven- triculaire gauche transitoire qui varie considérablement en fonction de l'étendue du territoire myocardique menacé au cours du SCA. Plusieurs travaux ont pu démontrer une élévation temporaire du BNP après la réalisation d'une angioplastie coronaire ou d'un test d'effort, l'amplitude de cette élévation étant proportionnelle à la taille du myo- carde ischémique. L'hypoxie en elle-même pourrait être un inducteur de la libération du BNP [5]. Enfin, au coursPOINTS FORTS
Les peptides natriurétiques sont de puissants
marqueurs de surmortalité cardiaque au cours desSCA avec ou sans sus-décalage du segment ST.
L"élévation de ces marqueurs pourrait également refléter l"existence de comorbidités importantes comme le diabète ou l"insuffisance rénale et témoigner de la qualité de la reperfusion myocardique. Au cours des SCA sans sus-décalage du segment ST, l"intérêt d"une évaluation multimarqueur permettant d"identifier au mieux les patients devant bénéficier d"une stratégie invasive précoce reste largement à établir.des SCA avec sus-décalage du segment ST, l'élévation ini- tiale des taux de BNP est un facteur prédictif puissant de remodelage ventriculaire identifié à 6 mois par échocar- diographie ou IRM cardiaque [6]. Intérêt d"une stratégie multimarqueurs dans l"optimisation de la stratégie thérapeutique? Au cours des SCA, l'intérêt d'une stratégie multimarqueurs reflétant à la fois les dommages myocardiques induits (tro- ponine), le stretch ventriculaire et la surcharge en pression (peptides natriurétiques), la réaction inflammatoire (IL-6), pour permettre une meilleure identification des patients sus- ceptibles de bénéficier d'une stratégie invasive précoce a été évaluée dans une analyse post hocde l'étude FRISC-2[7]. Dans ce travail, l'importance pronostique d'une élévation des taux de NT-proBNP a été retrouvée quelle que soit la stratégie thérapeutique adoptée (invasive précocement ou traitement conservateur initial). Chez les patients présentant une réponse inflammatoire importante à l'admission (IL-6 > 5 ng/L), le bénéfice d'une stratégie invasive précoce est uniquement mis en évidence chez les patients présentant les taux de NT-proBNP les plusélevés (3
e tertile - Hommes: NT-proBNP > 906 ng/L - Femmes: NT-proBNP > 1345 ng/L) (fig. 2A). Chez ces patients, une stratégie invasive s'accompagne d'une réduc- tion de la mortalité de 7,3 % (RR: 0,46; IC 95 %: 0,21-1,00) (fig. 2A). Au contraire, chez les patients ne présentant
pas d'élévation initiale de l'IL-6, aucun bénéfice d'une stra- 14 12 10 8 6 4 2%Mortalité
IL-6 ≥ 5 ng/L
p = 0,04 NS0 120 240 360 480 600 720
Suivi (jours)
3 e tertile + stratégie non-invasive 3 e tertile + stratégie invasive 1 er ou 2 e tertile + stratégie non-invasive 1 er ou 2 e tertile + stratégie invasive FIG.2A:Probabilité cumulée de décès en fonction des taux initiaux de NT- proBNP et de la stratégie utilisée (invasive vsconservatrice) chez les patients présentant un état inflammatoire à l"admission.Adaptée de Jernberg T et al.[7]. tégie invasive n'a pu être mis en évidence (fig. 2B). Dans ce travail, seule l'élévation initiale de la troponine T est associée à un risque accru de récidives d'infarctus, une réduction du risque de réinfarctus précoce étant observée chez les patients ayant une élévation initiale de la tropo- nine et bénéficiant d'une stratégie invasive rapide. Bien qu'au niveau méthodologique ce type d'analyse post hoc soit largement sujet à caution, ces éléments suggèrent qu'une stratégie invasive précoce est particulièrement indi- quée chez les patients les plus graves associant état inflam- matoire et activation neurohormonale.Conclusion
Au cours des SCA, l'élévation des peptides natriurétiques est un facteur associé à une surmortalité accrue. Ces mar- queurs intègrent les principales comorbidités comme lediabète ou l'insuffisance rénale et pourraient refléter laqualité de la reperfusion myocardique (no-reflow), ainsi
que l'étendue des dommages ventriculaires. L'intérêt d'une stratégie multimarqueurs reste largement à évaluer, notamment dans les SCA sans sus-décalage du segment ST. Dans ce cadre, le bénéfice clinique d'une stra- tégie invasive précoce pourrait être particulièrement important chez les patients associant un état inflamma- toire et des taux élevés de peptides natriurétiques.Bibliographie
1. JERNBERGT, STRIDSBERGM, VENGEP et al.N-terminal pro brain natriu-
retic peptide on admission for early risk stratification of patients with chest pain and no ST-segment elevation.J Am Coll Cardiol,2002; 40: 437-45.
2. J AMESSK, LINDAHLB, SIEGBAHNA et al.N-terminal pro-brain natriu- retic peptide and other risk markers for the separate prediction of mortality and subsequent myocardial infarction in patients with unstable coronary artery disease: a Global Utilization of Strategies To Open occluded arteries (GUSTO)-IV substudy. Circulation,2003;108: 275-81.
3. H ONGSN, AHNY, HWANGSH et al.Usefulness of preprocedural N-ter- minal pro-brain natriuretic peptide in predicting angiographic no- reflow phenomenon during stent implantation in patients with ST- segment elevation acute myocardial infarction. Am J Cardiol,2007;100: 631-4.
4. M EGAJL, MORROWDA, DELEMOSJAet al.B-type natriuretic peptide at presentation and prognosis in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: an ENTIRE-TIMI-23 substudy. J Am Coll Car- diol, 2004; 44: 335-9. 5. J ERNBERGT, JAMESS, LINDAHLB et al. NT-ProBNP in non-ST-elevation acute coronary syndrome. J Card Fail,2005; 11: S54-8. 6. G ARCIA-ALVAREZA, SITGESM, DELGADOVet al.Relation of plasma brain natriuretic peptide levels on admission for ST-elevation myo- cardial infarction to left ventricular end-diastolic volume six months later measured by both echocardiography and cardiac magnetic resonance. Am J Cardiol,2009; 104: 878-82. 7. J ERNBERGT, LINDAHLB, SIEGBAHNAet al.N-terminal pro-brain natriu- retic peptide in relation to inflammation, myocardial necrosis, and the effect of an invasive strategy in unstable coronary artery disease.J Am Coll Cardiol, 2003; 42: 1909-16.
LÕauteur a dclar ne pas avoir de conflit dÕintrt concernant les don- nes publies dans cet article. 14 12 10 8 6 4 2%Mortalité
IL-6 < 5 ng/L
NS0 120 240 360 480 600 720
Suivi (jours)
3 e tertile + stratégie non-invasive 3 e tertile + stratégie invasive 1 er ou 2 e tertile + stratégie non-invasive 1 er ou 2 e tertile + stratégie invasive FIG.2B:Probabilité cumulée de décès en fonction des taux initiaux de NT-proBNP et de la stratégie utilisée (invasive vsconservatrice) chez les patients ne présentant pas un état inflammatoire à l"admission.Adaptée de Jernberg T et al.[7].quotesdbs_dbs26.pdfusesText_32[PDF] BNP Paribas - Les Amis de Theoule sur Mer
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