[PDF] NT-proBNP - Lange gardien de linsuffisant cardiaque

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Cahier 2 - N° 1083 - 1

er juin 2015

Avec le soutien institutionnel de

NT-proBNP

L"ange gardien

de l"insuffisant cardiaque ?

M. Galinier, CHU de Rangueil, Toulouse

G. Lambert, Paris

2 L"ensemble du numéro et en particulier le contenu, les titres et intertitres, l"iconographie, est réalisé sous l"unique responsabilité du directeur de publication de Cardiologie Pratiqueédité par Axis Santé.

Couverture : © Twice Daily

éditorial

M. Galinier..........................................................................................4

LeNT-proBNPenpratique:

du"diagnosticprécoce»ausuivi del'insuffisancecardiaque

Diagnostic de l'insuffisance cardiaque aiguë

Pronostic

Suivi de l'insuffisance cardiaque chronique

Identifier précocement l'insuffisance cardiaque chez les patients diabétiques de type 2 ?

Autres indications et perspectives

enpratique

Cascliniques

Pronostic et suivi hospitalier

Insuffisance cardiaque et pathologies multiples.............18

M. Galinier

Une cinétique parlante...................................................20

C. Meune

Suivi de l'IC

Suivi de l'insuffisance cardiaque en ambulatoire.........22

C. Meune

Du diagnostic au suivi de l'IC

Le NT-proBNP de l'admission aux urgences

au suivi ambulatoire

I. Corman

3NT-proBNP : l"ange gardien

de l"insuffisant cardiaque

Sommaire

4 a prévalence de l"insuffisance cardiaque (IC) est estimée en France à 2,2 % de la population générale (1) . Elle augmente avec l"âge, intéressant 12 % des sujets âgés de plus de 60 ans et 20 % des personnes de plus de 80 ans. Alors que l"in-

cidence de l"IC à fraction d"éjection (FE) altérée semble s"être stabilisée, celle de l"IC à

FE préservée continue de progresser au prorata du vieillissement de la population. Il s"agit d"une maladie grave, avec un taux annuel de décès de 16,6 % dans notre pays, soit une mortalité 4 fois plus élevée que celle de la population générale chez

les sujets âgés de 75 à 84 ans. Elle constitue la première cause d"hospitalisation après

60 ans, avec un taux de léthalité intrahospitalière de 8,2 %, nettement supérieur à

celui de l"infarctus du myocarde (IDM). Maladie chronique, elle est à l"origine d"hospitalisations à répétition, avec un taux de réhospitalisations de 25 % à 3 mois en Europe. Or le simple suivi des recommandations peut améliorer son pronostic, en effet pour sa forme à FE altérée, nous possédons des traitements efficaces de classe I et de niveau A, basés sur l"inhibition des systèmes neu- rohormonaux et les diurétiques. Les peptides natriurétiques en améliorant le dépis- tage et le diagnostic de l"IC, en aidant à en fixer le pronostic, en participant à son suivi et en guidant sa thérapeutique, peuvent améliorer sa prise en charge aux différentes étapes de son évolution. La stabilité du NT-proBNP, sa reproductibilité d"un laboratoire à l"autre grâce à l"utilisation des mêmes anticorps de capture au cours des dosages immunologiques, en font le peptide natriurétique de choix. Le dépistagedes dysfonctions ventriculaires gauches asymptomatiques dans les populations à risque est maintenant possible grâce à l"utilisation des peptides natriurétiques. Chez les patients diabétiques, un taux de NT-proBNP >

125 ng/L prédit le risque de décès ou d"hospitalisation de causes cardiaques à 2 ans

et justifie la réalisation d"une échocardiographie et si nécessaire la mise en route d"un traitement anti-neurohormonal, bloquant les systèmes rénine-angiotensine (IEC ou ARA2) et nerveux sympathique (bêtabloquants) (2) Le diagnosticd"insuffisance cardiaque, rendu difficile par la présence fréquente de co-morbidités, comme la BPCO, est facilité par le dosage des peptides natriurétiques, dont l"accessibilité est supérieure à celle des autres examens complémentaires, radio- graphie thoracique, ECG et échocardiographie. Son utilisation face à une dyspnée aiguÎ

NT-proBNP:l'angegardien

del'insuffisantcardiaque

Pr M. GALINIER,

CHU Rangueil, Toulouse

eDiToriaL L fait ainsi partie des recommandations de bonnes pratiques. Le NT-proBNP grâce à des seuils tenant compte de l"âge permet de rétrécir la zone grise d"indécision qui ne concerne plus que 17 % des patients contre 27 % avec le BNP. Les dernières recom- mandations de l"ESC insistent également sur son intérêt face à une dyspnée d"appari- tion progressive, une valeur inférieur à 125 ng/L éliminant une insuffisance cardiaque.

Le pronostic de l"insuffisance cardiaque, toujours difficile à déterminer, est éclairé par

le dosage du NT-proBNP. Au cours de l"insuffisance cardiaque aiguÎ, une diminution de plus de 30 % des concentrations de NT-proBNP entre l"admission et la sortie d"un patient hospitalisé laisse augurer d"un bon pronostic. Au cours de l"insuffisance car- diaque chronique, une valeur de NT-proBNP ≥ 1 000 ng/L est de mauvais pronostic. Le suivi ambulatoiredes insuffisants cardiaques devrait comprendre la surveillance des peptides natriurétiques, associée à celle du poids et des symptômes au mieux par télésurveillance. Ainsi quelques semaines après une décompensation quand le patient est stabilisé, il est pertinent de contrôler le taux sérique du NT-proBNP qui constituera la valeur de référence servant de comparateur en cas d"événement aigu. L"utilisation prochaine du LCZ696, qui s"est révélé plus efficace que les IEC dans le traitement de

l"insuffisance cardiaque chronique à FE altérée, grâce au blocage de la néprélysine,

enzyme dégradant les peptides natriurétiques, augmentant ainsi les taux de BNP, imposera de n"utiliser que le dosage du NT-proBNP dans le suivi biologique de ces patients. Servir de guide à notre traitementreste la dernière frontière à atteindre pour les pep- tides natriurétiques et si leur utilisation n"est pas encore recommandée, la persis- tance d"une concentration élevée chez un patient paraissant stable cliniquement doit constituer un aiguillon pour intensifier nos traitements, une valeur cible de

1 000 ng/L pour le NT-proBNP étant l"objectif à se fixer.

Ainsi, tout au long de la vie agitée des insuffisants cardiaques, le dosage du NT-proBNP, en améliorant leur prise en charge, servira d"ange gardien.

Références

1. Galinier M, Berry M. L"insuffisance cardiaque en France en

2013. Concours Médical2013 ; 135 : 443-7.

2. Huelsmann M et al.PONTIAC (NT-proBNP selected pre-

vention of cardiac events in a population of diabetic patients without a history of cardiac disease) : a prospective random- ized controlled trial. J Am Coll Cardiol2013 ; 62(15) : 1365-72. 5 6 ?Âge, cardiopathies chroniques sous-jacentes et insuffisance rénale majorent modérément les taux de PN, indépendamment de toute IC ; ?L"interprétation des résultats doit tenir compte des seuils décisionnels de la méthode de dosage utilisée et les résultats de BNP et NT-proBNP ne sont pas interchangeables ; ?Du fait des spécificités physiologiques et analytiques, il est important de se référer systématiquement au même peptide pour le suivi d"un patient donné : -pour le BNP, s"assurer que le dosage est effectué dans le même laboratoire et avec le même analyseur ; - pour le NT-proBNP, les kits de dosages sont standardisés (utilisation des mêmes anticorps de capture), les résultats sont donc comparables pour juger de l"évolution d"un patient donné quel que soit le laboratoire dans lequel ils ont été pratiqués ; ?Le NT-proBNP est plus stable que le BNP, il ne se dégrade qu"après 4 jours à température ambiante (1) , un atout certain dans tous les cas où il y a transport de tube.

Àretenir

NT-proBNP : l"ange gardien

de l"insuffisant cardiaque

LeNT-proBNPenpratique:

du"diagnosticprécoce»ausuivi del'insuffisancecardiaque ?Cequ'ilfautsavoir surlespeptidesnatriurétiques L"augmentation de la pression intraventriculaire entraîne un étirement des cardiomyo- cytes et la synthèse des peptides natriurétiques (PN). La distension ventriculaire entraîne la synthèse d"une pro-hormone, le pro-BNP, qui sera ensuite clivée en deux parties prin- cipales : une partie C-terminale active (32 acides aminés), le BNP, et une partie N-termi- nale, le NT-proBNP (76 acides aminés). Les peptides natriurétiques sont ainsi des indicateurs fidèles de la souffrance cardiomyocytaire et constituent un reflet de la fonction ventri- culaire. Ils sont augmentés en cas d"accroissement des pressions télédiastoliques ven- triculaires gauches comme cela est le cas dans l"insuffisance cardiaque (IC) (figure 1). 7

NT-proBNP : l"ange gardien

de l"insuffisant cardiaque

Contraintes de volume

et de pression proBNP Action directe Vasodilatation périphérique

Action indirecte Activité du SRAA

Distension de la paroiventriculaireÉtirement des cardiomyocytes CardiomyocytesCirculation sanguineStimuli hormonaux

NT-proBNPBNPDiurèse

Natriurèse

Filtration glomérulaire

Résorption sodée

Y T L R A P R H P L G S P G S A S Y T L R A P R H P L G S P G S AS S S P K M V Q G S G C F G K M D RIS S S S G L G C K V L R R H R S P K M V Q G S G C F G K M D RIS S S S G L G C K V L R R H R

Figure1

Synthèse des peptides natriurétiques.

8

NT-proBNP : l"ange gardien

de l"insuffisant cardiaque ?intérêtcliniqueduNT-proBNP Avec le vieillissement de la population, la prévalence de l"insuffisance cardiaque (IC) est en constante augmentation. Quel que soit le stade NYHA de l"IC à fraction d"éjec- tion altérée, les peptides natriurétiques sont des indicateurs fidèles de la souffrance cardiomyocytaire, avec des taux qui évoluent en fonction de l"évolution clinique de l"IC. Les recommandations européennes (ESC) (2) et nord-américaines (ACCF/AHA) (3) , res- pectivement édictées en 2013 et 2012, préconisent le dosage des peptides natriuré- tiques pour le diagnostic (classe I), l"évaluation du pronostic de l"IC (classe IIa) et l"op- timisation du traitement en ambulatoire (classe IIa) (3) (figure 2).

Diagnostic de l"insuffisance cardiaque

Les signes cliniques de l"IC sont peu sensibles et peu spécifiques. La dyspnée ne présente pas de caractère d"orientation dans un contexte d"urgence chez des sujets présentant des antécédents de pathologie pulmonaire et l"auscultation pulmonaireNYHA I

IC asymptomatiqueNYHA IIIC modéréeNYHA III

IC sévèreNYHA IV

IC sévère

NT-proBNP(ng/L

451/900/1 800

b125 a

0Temps

Risque de mortsubite

Évolution cliniqueAmélioration clinique au cours du suivi Épisodes aigus Dégradation clinique au cours du suivi Adaptation de " HF care at different stages of the disease natural history», Heart Failure in

2014 - Call for action, Global Heart Failure Awareness Programme

European Society of Cardiology and Heart Failure Association of ESC (Présentation ESC

2014, Barcelone, par Piotr Ponikowski) et ajouts des seuils validés de NT-proBNP

(a) Recommandations ESC 2012, (b) Recommandations ESC 2012 et études ICON et PRIDE

Figure2

Le NT-proBNP au cours de l"évolution

de l"insuffisance cardiaque. 9 n"est souvent pas d"une plus grande aide. Par exemple, la présence de sibilants peut évoquer une décompensation de BPCO, mais elle peut aussi être en rapport avec un " asthme cardiaque ». L"auscultation cardiaque n"est pas toujours d"une grande spé- cificité et peut être rendue difficile par une surcharge pondérale. Quant aux oedèmes des membres inférieurs, ils peuvent avoir une origine multifactorielle chez les sujets âgés. Enfin, en cas de bas débit cardiaque, les signes cliniques peuvent être frustes et discordants par rapport à la sévérité de l"IC et à son pronostic. Des examens complémentaires pour orienter le clinicien Face à l"impossibilité de trancher devant un tel tableau clinique, les résultats des exa- mens constituent une étape importante de la démarche diagnostique. ?La radiographie pulmonaire. Elle est souvent peu contributive, à moins que la décompensation cardiaque soit massive. De plus, son interprétation est d"autant plus délicate qu"il existe une surcharge pondérale importante. ?L"ECG. Il a une bonne valeur prédictive négative, l"origine cardiaque pouvant le plus souvent être écartée lorsqu"il est normal. Mais en cas de pathologie pulmonaire, il n"est pas rare que des anomalies connues ou inconnues figurent sur le tracé. ?L"échographie cardiaque. Lorsqu"elle est disponible, la réalisation d"une échogra- phie cardiaque en urgence est un très bon examen d"orientation. Toutefois, elle néces-

site toujours le déplacement du patient vers un centre spécialisé, que cela soit l"hôpital

ou le cabinet du cardiologue. Dans le cas de patients présentant une IC à fraction

d"éjection conservée, les peptides natriurétiques ne permettent pas de trancher et l"écho-

graphie demeure l"examen clé. ?Le dosage du NT-proBNP. Il s"agit d"un examen simple qui peut être réalisé à l"hô- pital, et qui est également accessible en ville. Les taux de PN augmentent avec l"âge, mais les études cliniques ont permis de fixer des seuils en fonction de l"âge pour le

NT-proBNP en deçà et au-delà desquels le diagnostic est écarté ou au contraire très

probable (figure 3, p. 10) : •< 300 ng/L : le diagnostic d"IC peut être pratiquement exclu avec une valeur prédictive négative de 99 % (4, 5) •Le diagnostic est très probable lorsque le taux est > 450 ng/L pour les moins de

50 ans, > 900 ng/L entre 50 et 75 ans, et > 1 800 ng/L au-dessus de 75 ans. Entre ces

valeurs seuils existe une zone grise où les éléments cliniques et paracliniques doivent être soigneusement analysés pour décider la conduite à tenir. Cette zone grise est toutefois plus étroite pour le NT-proBNP que pour le BNP puisqu"elle concerne res- pectivement 17 % (5) des patients avec dyspnée aiguÎ vs 27 % (6) Aussi, l"ESC propose d"utiliser les PN pour le diagnostic de certaines formes atypiques d"insuffisance cardiaque chronique, pouvant être utile notamment en médecine générale, pour exclure l"IC (NT-proBNP < 125 ng/L) ou orienter le patient vers un car- diologue (figure 4).

Pronostic

En plus de l"orientation diagnostique, le dosage du NT-proBNP permet d"évaluer le pro- nostic des patients admis à l"hôpital pour insuffisance cardiaque aiguÎ ou une décom- pensation : ?Pris de façon indépendante, les taux de NT-proBNP à l"admission et à la sortie don- nent une indication pronostique : un taux à l"admission > 5 000 ng/L et un taux à la sor- tie > 3 000 ng/Ltémoignent d"un risque majeur de réhospitalisation ou de décès dansquotesdbs_dbs27.pdfusesText_33

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