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DEMANDE D'ATTESTATION EN CAS DE
TRAVAIL À L'ÉTRANGER
L -2975 Luxembourg
Tél.: 40141-1 www.ccss.lu
Déclaration rectificative
1) Données concernant l'employeur
MATRICULE
EMPLOYEUR
Nom ou dénomination
Rue, Numéro
Code Postal, Localité
Tél.
2) Données concernant l'assuré
MATRICULE
ASSURÉ *
NomPrénom(s)
Nom marital
Rue, Numéro
Code Postal, Localité
Code Pays
3) Données concernant la période de travail à l'étranger
Période de travail à l'étranger
du au3 a) Détachement dans un État
Code pays du lieu de travail
Dénomination
Rue, Numéro
Code Postal, Localité
Pas d'adresses fixes dans l'État d'emploi
Nom du navire Sous pavillon
3) b) Activité exercée normalement dans deux ou plusieurs États
sur le territoire de plusieurs États membres de l'UE occupation partielle dans le pays de résidence
sur le territoire de plusieurs États tiersLesquels ?
, leLieu Date Signature
Réservé à l'administration
Code Archivage C164 (V202208)
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