[PDF] A CTION SANITAIRE ET SOCIALE Demande d'aide financière

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SEINE-MARITIME

ACTION SANITAIRE ET SOCIALE

Demande d'aide financière exceptionnelle

Madame, Monsieur,

Les prestations extra-légales n'entrent pas dans le cadre obligato ire de la législation de Sécurité Sociale.

Une participation

exceptionnelle peut être accordée par l'Action

Sanitaire et Sociale,

sous réserves des conditions d'a?ribution. Pour soume?re votre dossier à la Commission, merci de retourner cet imprimé complété et signé, accompagné des pièces j ustificatives demandées.(Voir en page 4, la liste des pièces à fournir ainsi que les exclusions systématiques) NOM : ........................................................................

................................... PRENOM : ........................................................................

ADRESSE : ........................................................................ MAIL : ........................................................................

N° DE SECURITE SOCIALE :

N° CAF : ........................................................................ .............................. N° TELEPHONE : Célibataire Marié(e)/pacsé(e) Vie maritaleDivorcé(e)Veuf (ve)

ASSURÉ

BÉNÉFICIAIRE (si di?érent de l'assuré) NOM : ........................................................................

................................... PRENOM : ........................................................................

.........................DATE DE NAISSANCE :

MAIL :

Conjoint Enfant Autre : ....................................

N° DE SECURITE SOCIALE :OBJET DE LA DEMANDE

DENTAIREFRAIS D'HOSPITALISATIONOPTIQUEMUTUELLE

HANDICAP AUDITIF : votre handicap a été reconnu avant 60 ans ? OUI (1) NON (1)

Si votre handicap a été reconnu avant 60ans vous devez faire une demande à la Maison Départementale des

Personnes Handicapées (MDPH). En cas de refus, nous adresser votre demande accompagnée de la notification

de refus.

AIDE FINANCIERE A CARACTERE SOCIAL

(2) (2) Ces aides concernent les foyers qui connaissent des di?cultés fi nancières causée par un état de maladie ou

accident de travail (arrêt de travail, invalidité, Allocation Adulte Handicapé). Les demandes de ce ?pe doivent

être établies par des Assistantes Sociales.

AUTRE : ......................................................

COMPOSITION DU FOYER DEMANDEUR

NomPrénomDate de

naissanceN° de sécurité socialeParentéSituation professionnelleEmployeur RESSOURCES MENSUELLES (MOYENNE MENSUELLE DES TROIS DERNIERS MOIS)

Ressources MENSUELLESASSURECONJOINTAUTRE

REVENUS

Salaire(s) net(s) imposable(s)

Indemnités Pôle Emploi

Indemnités journalières Sécurité

Sociale

Complément Employeur, Caisse

de Prévoyance, Mutuelle....

Congés Payés du bâtiment

Revenus d'activité non salariée

PENSIONS ET RENTES

Invalidité

Rente Accident de travail

Pension Vieillesse et reversion

Retraite(s) Complémentaire(s)

Prestation de Compensation du

Handicap

Allocation perte d'autonomie

(APA)

PRESTATIONS CAF

RSA, Prime d'activité

Prestations familiales

Allocation de soutien familial

Allocation Logement / APL

AAH AEEH

REVENUS DIVERS

Revenus mobiliers ou immobi

liers (loyers...)

Pension alimentaire reçue

Bourses

Autres revenus : .........................

Charges

MENSUELLESMontants

Loyer (brut sans charges)

Mensualité accession

à la propriété

Mutuelle

Prestation(s)

versée(s)

Commission de surende?ement

Oui Non

ORGANISME COMPLÉMENTAIRE

Etes-vous bénéficiaire :de la C

d'une mutuelle

Oui. Laquelle : ...................

Non

Avez-vous fait une demande

d'Aide à l'Acquisition d'une

Complémentaire Santé?

Oui Date Non

DETTES

Retard loyer€

Retard énergie, eau€

Découvert€

Autre (précisez)

TOTAL€

ACTION SANITAIRE ET SOCIALE

ACTION SANITAIRE ET SOCIALE

Montant sollicité :

Fait à ........................................................... Le

Nom, adresse, téléphone de l"instructeur :

Mail : ........................................................................ Signature et cachet du Service InstructeurSignature du Demandeur (précédée de la mention "Lu et approuvé»)

• La loi rend passible d"amende et/ou d"emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses d

éclarations (ArtL441-

6 du Code Pénal)

•La loi 78-17 du 15.1.78 relative à l"informatique, aux fichiers et aux libertés s"applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle

garantit un droit d"accès et de rectification pour les données vous concernant, auprès de votre organisme d"assurance maladie.

AIDES FINANCIERES ACCORDÉES AU COURS DES 12 DERNIERS MOIS

ORGANISME

(3)

DATEMONTANTOBJET

AVIS MOTIVÉ (à remplir par l'instructeur de la demande)

LISTE DES DOCUMENTS À FOURNIR

POUR TOUTE DEMANDE

RESSOURCES DU FOYER

•Joindre les justicatifs des ressources (BS, aestations Pôle emploi, rentes, pensions, prestations CAF .......) pour les trois mois précédant la demande et pour chaque membre du foyer + dernier(s) avis d'imposition ou de non- imposition (recto-verso), bourses, pensions alimentaires.

CHARGES DU FOYER

•Quiance de loyer, tableau d"amortissement de prêt im-mobilier si en accession MUTUELLE•Appel de cotisation mutuelle en cours de validité (pourl"ensemble du foyer)

•Si propriétaire : taxe foncière

DOCUMENTS A FOURNIR EN SUS EN FONCTION DE LA DEMANDE •Prescription médicale, devis, estimation de participation mutuelle (par rapport au devis fourni)

DEMANDES A ETABLIR PAR UNE ASSISTANTE SOCIALE

(2)

FRAIS D'HOSPITALISATION

ORGANISME COMPLEMENTAIRE SANTE

AIDE MENAGERE

AIDE A CARACTERE SOCIAL

EXCLUSIONS SYSTEMATIQUES

(Liste non exhaustive)En cas de besoinJe me renseigne auprès des autres organismes qui peuvent éventuelle ment me venir en aide (3)• Dépassement d'honoraires • Chambre particulière • Hébergement pour cure ther- males adulte • Impôts • Franchises et participations financières • Absence de couverture so- ciale au moment des soins • Bénéficiaires de l'Aide Médi- cale d'Etat • Assurés Migrants

Je contacte la CPAM RED

•Ma (mes) caisse(s) de retraite et

prévoyance

•Le Conseil Général

•Ma Caisse d"Allocation Familiale

•La mairie de mon domicile

•Le fond social de ma mutuelle

•La CARSAT

ACTION SANITAIRE ET SOCIALEASS01 - 01/20

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