DEMANDE DE VISITE MEDICALE PDF PREFECTURE DE L'HERAULT. DIRECTION

DEMANDE DE VISITE MEDICALE

préfecture ou sous-préfecture dont vous dépendez (liste sur imprimé « visite médicale du permis de conduire ») : lors de votre visite au cabinet médical ...

PRÉFET DU VAL DOISE DEMANDE DE VISITE MÉDICALE

Commission médicale. DEMANDE DE VISITE MÉDICALE. Document à adresser en Préfecture par courrier à l'adresse ci-dessous ou à déposer dans la boîte à lettres

PRÉFET DU VAL DOISE DEMANDE DE VISITE MÉDICALE

Commission médicale. DEMANDE DE VISITE MÉDICALE. Document à adresser en Préfecture par courrier à l'adresse ci-dessous ou à déposer dans la boîte à lettres

Demande de carnet médical

Liberté Égalité Fraternité . RÉPUBLIQUE FRANÇAISE. PRÉFET DES ALPES-MARITIMES. Préfecture des Alpes-Maritimes A l'issue de la visite le médecin vous remet 1 ...

Demande de validation de la visite médicale

Votre avis médical sera validé par l'apposition d'un tampon de la préfecture. Il ne s'agira ni d'un permis de conduire ni d'une carte professionnelle.

20150130-Formulaire pour demande de certificat medical-V0.1.docx

(27) Consommez vous de l'alcool ? Non. Oui consommation journalière unités. (29) Consommez vous du tabac ? Non jamais. Non actuellement. Date de l'arrêt :.

Questionnaire exclusivement destiné au médecin agréé ou à la

Demande de permis de conduire après invalidation ou annulation. □. Levée de Date de ma précédente visite médicale : …. /…. / …………. Ou pays pour les ...

PREFECTURE DU HAUT-RHIN

Cette demande sera adressée après la visite médicale

Monsieur

PRÉFET DES PYRÉNÉES-ATLANTIQUES. FORMULAIRE de DEMANDE de VISITE MÉDICALE auprès de la COMMISSION MÉDICALE PRIMAIRE de PAU. (procédure exclusivement par voie

Questionnaire préalable au contrôle médical daptitude à la conduite

28 mars 2022 Visite médicale (groupe léger) ☐. Demande de permis de conduire après suspension invalidation ou annulation ou infraction : → Suis-je déjà ...

DEMANDE DE VISITE MEDICALE

PREFECTURE DE L'HERAULT. DIRECTION DE LA REGLEMENTATION. ET DES LIBERTES PUBLIQUES. BUREAU DES USAGERS DE LA ROUTE. DVM0306. DEMANDE DE VISITE MEDICALE.

VISITE MEDICALE formulaire de demande.pdf

PRÉFET DE LA SEINE-MARITIME. Direction départementale des Territoires et de la Mer DEMANDE DE VISITE MÉDICALE. (Autorisation d'enseigner uniquement).

VISA DE LONG SEJOUR - DEMANDE DATTESTATION OFII

RUBRIQUES A REMPLIR LORS DE LA DEMANDE DE VISA Vous serez convoqué à la visite médicale obligatoire et/ou à la visite ... Préfecture de la Réunion.

DEMANDE DE VISITE MEDICALE

PREFECTURE DE LA SEINE-MARITIME. DEMANDE DE VISITE MEDICALE. PIECES A JOINDRE : Pour les cas 1 à 3 : • Formulaire de demande rempli et signé.

FORMULAIRE DE DEMANDE DE RENDEZ-VOUS POUR UNE

Sous-Préfecture de POUR UNE VISITE MEDICALE ... cerfa 06 « demande de permis de conduire – format de l'union européenne » (impression couleur uniquement).

DEMANDE DE VISITE MEDICALE

PREFECTURE DE LA SEINE-MARITIME. DEMANDE DE VISITE MEDICALE. PIECES A JOINDRE : Pour les cas 1 à 3 : • Formulaire de demande rempli et signé.

demande de visite médicale pour le renouvellement de permis suite

PREFECTURE DU MORBIHAN. VISITE MEDICALE POUR RENOUVELLEMENT DE PERMIS. SUITE INFRACTIONS à la préfecture de Vannes ou à la sous-préfecture de Lorient.

Cadre réservé à la préfecture

__! PREMIERE DELIVRANCE D'UN TITRE DE SEJOUR. DEMANDE DE. /__/ CONTROLE MEDICAL ET DE VISITE D'ACCUEIL.

NOTICE USAGER – DOCUMENTS A FOURNIR POUR LA VISITE

%20documents%20%C3%A0%20fournir%20maj%2006-2021.pdf

Jai rendez-vous en commission médicale … Quels documents

18 févr. 2016 Cas 4. Le médecin qui m'a reçu en visite externalisée demande l'examen de mon dossier en commission médicale. Horaires d'ouverture du lundi au ...

34, PLACE DES MARTYRS DE LA RESISTANCE - 34062 MONTPELLIER CEDEX 2

www.herault.gouv.fr

PREFECTURE DE L'HERAULT

DIRECTION DE LA REGLEMENTATION

ET DES LIBERTES PUBLIQUES

BUREAU DES USAGERS DE LA ROUTE

DVM0306

DEMANDE DE VISITE MEDICALE

M. NOM, et PRENOM : NOM (de jeune fille) :

Mme ................................................................... ........................................................

Melle

DATE DE NAISSANCE :..............................................................................................

LIEU DE NAISSANCE :........................................ département :.................................

ADRESSE :...............................................................................................................

..............................................................................Tél. :...........................................

CANDIDATS RELEVANT DE LA VISITE MEDICALE INITIALE EN CABINET AGREE JE SOUSSIGNE (E) SOLLICITE UNE VISITE MEDICALE POUR L'OBTENTION (*) OU LE RENOUVELLEMENT (*) DES CATEGORIES DE PERMIS, OU L'EXERCICE DES PROFESSIONS SUIVANTES :

1) E (B) (voiture + remorque lourde) ; 6) chauffeur de taxi, de remise ;

2) C ( = permis " poids lourd ») ;

7) conducteur d'ambulance ;

3) E (C) (= permis " super lourd ») ; 8) conducteur de véhicules affectés au ramassage scolaire ;

4) D (transport en commun de personnes) ; 9) conducteur de véhicules affectés au transport public de personnes ;

5) E (D) (autocar + remorque lourde) ; 10) enseignant de la conduite automobile.

(*) RAYER LA MENTION INUTILE CANDIDATS RELEVANT EXCLUSIVEMENT DE LA VISITE MEDICALE

EN COMMISSION PREFECTORALE

JE SOUSSIGNE (E) SOLLICITE UNE VISITE MEDICALE POUR :

11) la restitution d'un permis de conduire, 15) la transformation d'un permis B en B aménagé

après suspension

12) l'obtention d'un permis de conduire, 16) la dispense du port de la ceinture de sécurité

après annulation

13) la restitution d'un permis de conduire, 17) la suppression de la mention verres correcteurs sur le permis

après inaptitude médicale de conduire

14) le renouvellement d'un permis de 18) autre cas (à préciser)

conduire, groupe léger temporaire ...........................................................................

(A1,B1,B) et catégories lourdes hors ...........................................................................

périodicité normale NOTA : IL EST POSSIBLE DE COCHER PLUSIEURS MOTIFS DE VISITE. UN SEUL MOTIF DE LA DEUXIEME PARTIE ENTRAINE OBLIGATOIREMENT UNE VISITE MEDICALE

DEVANT LES MEDECINS DE LA COMMISSION PREFECTORALE

J'atteste sur l'honneur que les renseign

ements de la demande sont exacts.

Je suis informé que toute fausse déclaration ou production d'attestation ou de certificat falsifié pourra entraîner des poursuites pénales, conformément aux articles

L 433.19 et L 441.7 du code pénal.

Fait à , le Signature du demandeur :

PIECES A FOURNIR

CANDIDATS RELEVANT DE LA VISITE MEDICALE EN CABINET AGREE

Vous devez prendre rendez-vous auprès d'un médecin agréé de la préfecture ou sous-préfecture dont vous dépendez (liste sur imprimé " visite médicale du permis de conduire ») : lors de votre visite au cabinet médical, vous devez apporter :

- le présent imprimé dûment complété, - une pièce d'identité et sa photocopie,

- votre permis de conduire (ou déclaration de perte ou vol établie auprès de la gendarmerie ou

de la police, revêtue d'un visa préfectoral

- 3 photos d'identité de face (35x45) récentes et identiques (les photos scannées sont interdites),

le visage doit être d'une hauteur maximale de 36mm sur fond clair, tête nue, verres de lunettes

clairs, expression neutre (avec mention du nom portée au verso). - 1 enveloppe timbrée à 0.60€ , libellée à votre nom et adresse,

- 1 enveloppe format A4 timbrée à 1 € à adresser à laPréfecture ou sous préfecture dont dépend

votre domicile:

- le règlement de la visite (33 €) uniquement en espèces (prévoir l'appoint),(les médecins

refusent les chèques en raison du nombre important d'impayés et ne disposent pas d'appareil pour le paiement par carte bancaire)

- vos lunettes, si vous en portez, vos examens ou certificats médicaux délivrés par des spécialistes (le cas échéant).

CANDIDATS RELEVANT EXCLUSIVEMENT DE LA VISITE MEDICALE

EN COMMISSION PREFECTORALE

Dans le dossier que vous devez déposer auprès de votre mairie (hors Béziers, Lodève et Montpellier) ou des services préfectoraux, vous devez joindre :

- le présent imprimé dûment complété,

- photocopie recto-verso du permis de conduire, ou le cas échéant de l'arrêté préfectoral de

suspension ou du jugement d'annulation prononcé par le Tribunal,

- trois photographies d'identité de face (35x45) identiques et récentes (les photos scannées sont

interdites).Le visage doit être d'une hauteur maximale de 36mm sur fond clair, tête nue, verres

de lunettes clairs, expression neutre (avec mention du nom portée au verso). - deux enveloppes timbrées libellées à votre nom et adresse. Lors de votre venue à l'examen médical, n'oubliez pas d'apporter : - votre permis de conduire, - une pièce d'identité,

- le règlement de la visite (33 €) uniquement en espèces (prévoir l'appoint),(les médecins

refusent les chèques en raison du nombre important d'impayés et ne disposent pas d'appareil pour le paiement par carte bancaire)

- vos lunettes, si vous en portez, vos examens ou certificats médicaux délivrés par les spécialistes

(le cas échéant)

15-05-12

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[PDF] DEMANDE DE VISITE MEDICALE PREFECTURE DE L'HERAULT. DIRECTION

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DEMANDE DE VISITE MEDICALE

1) E (B) (voiture + remorque lourde) ; 6) chauffeur de taxi, de remise ;

2) C ( = permis " poids lourd ») ;

7) conducteur d'ambulance ;

3) E (C) (= permis " super lourd ») ; 8) conducteur de véhicules affectés au ramassage scolaire ;

4) D (transport en commun de personnes) ; 9) conducteur de véhicules affectés au transport public de personnes ;

5) E (D) (autocar + remorque lourde) ; 10) enseignant de la conduite automobile.

EN COMMISSION PREFECTORALE

11) la restitution d'un permis de conduire, 15) la transformation d'un permis B en B aménagé

12) l'obtention d'un permis de conduire, 16) la dispense du port de la ceinture de sécurité

13) la restitution d'un permis de conduire, 17) la suppression de la mention verres correcteurs sur le permis

14) le renouvellement d'un permis de 18) autre cas (à préciser)

DEVANT LES MEDECINS DE LA COMMISSION PREFECTORALE

J'atteste sur l'honneur que les renseign

L 433.19 et L 441.7 du code pénal.

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