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Dépistage de l"infection par le VIH - Stratégies et dispositif de dépistage HAS / Service Evaluation Economique et Santé Publique 1

ARGUMENTAIRE

Octobre 2009

Document non soumis à relecture typographique

Avec la participation de

RECOMMANDATIONS EN SANTÉ PUBLIQUE

Dépistage de l"infection par le VIH

en France

Stratégies et dispositif de dépistage

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ng Dépistage de l"infection par le VIH - Stratégies et dispositif de dépistage HAS / Service Evaluation Economique et Santé Publique 2 Les recommandations et synthèse de cette évaluation sont téléchargeables sur www.has-sante.fr

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Ce document a été validé par le Collège de la Haute Autorité de Santé en octobre 2009.

© Haute Autorité de Santé - 2009

Dépistage de l"infection par le VIH - Stratégies et dispositif de dépistage HAS / Service Evaluation Economique et Santé Publique 3

Sommaire

Abréviations ...........................................................................................................................8

Méthode de travail..................................................................................................................10

1 Méthode Recommandations en santé publique..........................................................10

1.1 Choix du thème de travail.................................................................................................................10

1.2 Cadrage du sujet..............................................................................................................................10

1.3 Groupe de travail..............................................................................................................................10

1.4 Groupe de lecture.............................................................................................................................10

1.5 Version finale des recommandations en santé publique.................................................................11

1.6 Validation par le Collège de la HAS.................................................................................................11

1.7 Diffusion............................................................................................................................................11

1.8 Travail interne à la HAS ...................................................................................................................11

2 Gestion des conflits d"intérêt.......................................................................................11

3 Recherche documentaire..............................................................................................12

3.1 Source d"informations.......................................................................................................................12

3.1.1 Bases de données bibliographiques automatisées..............................................................12

3.1.2 Autres sources......................................................................................................................12

3.2 Stratégie de recherche.....................................................................................................................12

Vers un changement de paradigme en matière de dépistage de l"infection par le VIH ?..15

1 Les stratégies actuelles de dépistage de l"infection par le VIH en France................15

1.1 Les origines et principes du dispositif de dépistage.........................................................................15

1.1.1 Les origines du dispositif de dépistage en France ...............................................................15

1.1.2 Les principes : le paradigme " exceptionnaliste »................................................................16

1.1.3 Prise en charge du test de dépistage par l"Assurance maladie ...........................................17

1.2 Les stratégies actuelles de dépistage..............................................................................................19

1.2.1 Le dépistage obligatoire........................................................................................................19

1.2.2 Le dépistage systématique...................................................................................................19

1.2.3 Le dépistage volontaire.........................................................................................................20

1.3 Le dispositif et les acteurs du dépistage..........................................................................................20

1.3.1 Les différents acteurs du dépistage......................................................................................20

1.3.2 Le dispositif de dépistage anonyme et gratuit ......................................................................21

1.3.3 Les Coordinations Régionales de Lutte contre le VIH..........................................................22

2 Vers un nouveau modèle de dépistage ? ....................................................................22

2.1 L"émergence de nouvelles réflexions en matière de dépistage de l"infection par le VIH.................22

2.1.1 La remise en cause de " l"exceptionnalisme » en matière de lutte contre l"infection par le

VIH 22

2.1.2 Un nouveau modèle de dépistage........................................................................................23

2.2 L"évolution des positions internationales : les recommandations de l"OMS....................................23

2.3 De nouvelles recommandations en matière de dépistage de l"infection par le VIH aux USA : la

position des CDC........................................................................................................................................24

2.4 Les réflexions menées au niveau européen ....................................................................................26

2.4.1 Les prises de position au niveau européen..........................................................................26

Dépistage de l"infection par le VIH - Stratégies et dispositif de dépistage HAS / Service Evaluation Economique et Santé Publique

4 2.4.2

Les stratégies actuelles de dépistage en Europe.................................................................27

2.5 L"évolution des positions en France.................................................................................................28

2.5.1 Le rapport du Conseil National du Sida de novembre 2006.................................................28

2.5.2 Les initiatives des associations.............................................................................................30

2.5.3 Les recommandations du rapport Yéni 2008........................................................................31

Objectifs et portée du document...........................................................................................32

1 Définition du champ de l"évaluation ............................................................................33

2 Sélection des critères d"évaluation..............................................................................36

2.1 Efficacité...........................................................................................................................................36

2.2 Acceptabilité et enjeux éthiques.......................................................................................................37

2.3 Efficience..........................................................................................................................................37

3 Sélection des études.....................................................................................................37

3.1 Critères généraux.............................................................................................................................37

3.2 Critères spécifiques aux études évaluant les bénéfices du dépistage ............................................37

3.3 Critères spécifiques aux études évaluant le dépistage ciblé ...........................................................38

3.4 Critères spécifiques aux études évaluant le dépistage en routine...................................................38

4 Modélisation..................................................................................................................39

5 Analyse d"impact budgétaire........................................................................................39

Bénéfices associés au dépistage de l"infection par le VIH : revue de la littérature...........40

1 Les bénéfices en termes de morbi-mortalité...............................................................40

1.1 Bénéfices en termes de morbidité....................................................................................................40

1.2 Bénéfices en termes de mortalité.....................................................................................................41

2 Les bénéfices en termes de comportements de prévention et de transmission

2.1 Le dépistage permet-il une réduction des taux de transmission de l"infection par le VIH ? ............41

2.1.1 Impact direct du dépistage sur la transmission de l"infection par le VIH..............................41

2.1.2 Impact indirect du dépistage sur la transmission de l"infection par le VIH ...........................42

2.2 Le dépistage permet-il une réduction des taux de comportements à risque ?................................44

2.2.1 La persistance de pratiques à risque chez les personnes infectées par le VIH...................44

2.2.2 Les effets du dépistage sur les comportements à risque.....................................................45

2.3 Quel format pour un counseling efficace ?.......................................................................................51

2.3.1 Principes et approches du counseling..................................................................................51

2.3.2 Efficacité de différentes modalités de counseling.................................................................53

Le dépistage de l"infection par le VIH en France : état des lieux........................................69

1 Rappel des principaux facteurs de risque associés à l"infection par le VIH.............69

2 Evolutions récentes de l"épidémie d"infection par le VIH...........................................70

2.1 Principales sources de données ......................................................................................................70

2.1.1 Données épidémiologiques ..................................................................................................70

2.1.2 Données comportementales.................................................................................................70

2.2 Prévalence de l"infection par le VIH et nouveaux diagnostics .........................................................71

2.2.1 Prévalence de l"infection par le VIH......................................................................................71

2.2.2 Nombre annuel de découvertes de séropositivité au VIH ....................................................73

2.3 Surveillance virologique ...................................................................................................................75

Dépistage de l"infection par le VIH - Stratégies et dispositif de dépistage HAS / Service Evaluation Economique et Santé Publique 5

3 Les comportements de prévention vis-à-vis du VIH en France.................................76

4 L"activité de dépistage et ses principales caractéristiques .......................................77

4.1 L"activité de dépistage à l"échelle nationale.....................................................................................77

4.2 L"activité de dépistage du dispositif de dépistage anonyme et gratuit.............................................78

4.3 L"activité de dépistage au cours de la grossesse ............................................................................79

4.4 Les principales caractéristiques de l"offre de dépistage ..................................................................80

4.4.1 Place des différents professionnels de santé hors CDAG....................................................80

4.4.2 Place des différentes structures ...........................................................................................84

4.4.3 Pratiques du counseling .......................................................................................................84

4.5 La stratégie de communication sur l"infection par le VIH en France................................................85

4.5.1 Campagnes nationales de communication sur le dépistage de l"infection par le VIH.........85

4.5.2 Actions d"information et de communication menées auprès des professionnels de santé

sur le dépistage du VIH et des IST....................................................................................................89

5 Retard au dépistage et pratiques de dépistage...........................................................90

5.1 La question du retard au dépistage..................................................................................................90

5.1.1 Prise en charge tardive et retard au dépistage : définitions et difficultés de mesure...........90

5.1.2 Estimations en France..........................................................................................................90

5.1.3 Déterminants de la prise en charge tardive..........................................................................92

5.2 Les pratiques de dépistage en France.............................................................................................94

5.2.1 Les pratiques de dépistage en population générale.............................................................94

5.2.2 Les pratiques de dépistage dans des populations ou des régions particulières..................96

5.3 Les facteurs influençant les taux de recours au dépistage..............................................................99

5.3.1 Perception des individus engagés dans une démarche de dépistage.................................99

5.3.2 Comportements des professionnels de santé à l"initiative du dépistage..............................103

5.4 Synthèse...........................................................................................................................................105

6 Synthèse : le dépistage de l"infection par le VIH en France en 2009.........................107

Efficacité, acceptabilité et efficience des différentes stratégies de dépistage de

l"infection par le VIH : revue de la littérature et modélisation en France............................108

1 Les évolutions du dépistage ciblé : revue de la littérature.........................................108

1.1 Conditions d"efficacité du dépistage ciblé........................................................................................108

1.1.1 Les opportunités manquées du dépistage ciblé...................................................................108

1.1.2 L"impact de différentes méthodes de ciblage .......................................................................109

1.2 Fréquence du dépistage ciblé..........................................................................................................109

1.2.1 La revue de la littérature.......................................................................................................109

1.2.2 Les recommandations existantes.........................................................................................110

2 Le dépistage en routine : revue de la littérature .........................................................112

2.1 Les bénéfices cliniques associés au dépistage en routine..............................................................112

2.1.1 Description des études retenues..........................................................................................112

2.1.2 Bénéfices en nombre d"infections par le VIH nouvellement diagnostiquées........................113

2.1.3 Bénéfices en termes de précocité du diagnostic..................................................................113

2.1.4 Bénéfices en termes d"accès à une prise en charge adaptée..............................................113

2.2 L"acceptabilité du dépistage en routine............................................................................................118

2.3 Les aspects éthiques du dépistage en routine.................................................................................119

2.4 L"efficience du dépistage en routine.................................................................................................121

2.4.1 Choix des stratégies et sélection des articles.......................................................................122

2.4.2 Présentation quantitative et qualitative de la littérature sélectionnée...................................122

2.4.3 Résultats...............................................................................................................................128

2.4.4 Conclusion ............................................................................................................................134

2.5 Synthèse...........................................................................................................................................134

3 Stratégies de dépistage dans certains environnements spécifiques : revue de la

Dépistage de l"infection par le VIH - Stratégies et dispositif de dépistage HAS / Service Evaluation Economique et Santé Publique 6 3.1

Stratégies particulières de dépistage de l"infection par le VIH dans certaines populations.............135

3.1.1 Dépistage universel en opt-out au cours de la grossesse....................................................135

3.1.2 Stratégies de dépistage parmi la population incarcérée.......................................................140

3.2 Stratégies particulières de dépistage dans certaines structures d"offres de soins et de

dépistage : efficacité et efficience ..............................................................................................................141

3.2.1 Les projets de dépistage aux urgences aux USA : description et évaluation ......................141

3.2.2 Les projets de dépistage aux urgences aux USA : quelques enseignements.....................148

3.2.3 Les programmes de dépistage aux urgences en France.....................................................149

4 Efficacité et efficience des différentes stratégies de dépistage de l"infection par

le VIH en France : modélisation.............................................................................................150

4.1 Schéma d"étude ...............................................................................................................................150

4.1.1 Stratégies comparées...........................................................................................................151

4.1.2 Critères d"efficacité ...............................................................................................................151

4.1.3 Ratios coût/efficacité.............................................................................................................151

4.2 Le modèle de l"histoire naturelle de la maladie VIH/Sida.................................................................152

4.3 Le modèle de dépistage...................................................................................................................155

4.4 Données requises pour le modèle de l"histoire naturelle de la maladie du VIH/Sida ......................156

4.5 Données requises par le modèle de dépistage................................................................................157

4.5.1 Caractéristiques démographiques des patients dépistés.....................................................157

4.5.2 Prévalence............................................................................................................................157

4.5.3 Incidence...............................................................................................................................158

4.5.4 Délai moyen entre transmission et dépistage avec la stratégie actuelle..............................158

4.5.5 Performance et acceptabilité des tests de dépistage...........................................................158

4.5.6 Utilité liée à la positivité d"un test de dépistage....................................................................158

4.5.7 Coût des stratégies de dépistage.........................................................................................159

4.5.8 La transmission secondaire..................................................................................................159

4.6 Analyse de sensibilité.......................................................................................................................160

4.7 Résultats...........................................................................................................................................161

4.7.1 Validité interne......................................................................................................................161

4.7.2 Transmission.........................................................................................................................161

4.7.3 Efficacité, coût et coût efficacité d"une stratégie de dépistage systématique du VIH dans

les populations à risque et en Guyane ..............................................................................................161

4.7.4 Efficacité, coût et coût efficacité d"une stratégie de dépistage systématique du VIH en

population générale ...........................................................................................................................164

4.8 Sensibilité du modèle : les variables ayant l"impact le plus important sur le coût-efficacité de

tester une fois l"ensemble de la population générale versus la stratégie actuelle.....................................168

4.9 Limites de l"analyse..........................................................................................................................174

4.10 Conclusion........................................................................................................................................175

Les stratégies et le dispositif de dépistage en France : des pistes d"évolutions..............178

1 Des stratégies nouvelles à mettre en oeuvre : proposition de dépistage en

population générale et dépistage ciblé.................................................................................178

1.1 Proposition du test de dépistage en population générale................................................................178

1.1.1 Objectifs................................................................................................................................178

1.1.2 Populations...........................................................................................................................178

1.1.3 Modalités et acteurs..............................................................................................................179

1.2 Dépistage ciblé et régulier................................................................................................................180

1.2.1 Selon les populations............................................................................................................180

1.2.2 Selon les circonstances........................................................................................................180

1.2.3 Le cas de la Guyane.............................................................................................................181

2 Des stratégies actuelles à améliorer et renforcer au sein d"un dispositif rénové ....181

2.1 Recours volontaire au dépistage orienté en fonction de l"exposition à un risque de

contamination .............................................................................................................................................181

2.1.1 Développer le rôle de certains dispositifs non dédiés ..........................................................181

2.1.2 Faire évoluer le rôle des dispositifs dédiés...........................................................................182

Dépistage de l"infection par le VIH - Stratégies et dispositif de dépistage HAS / Service Evaluation Economique et Santé Publique 7 2.2

Dépistage prénatal universel............................................................................................................183

2.3 Détection précoce de la primo-infection par le VIH..........................................................................184

3 Place du counseling......................................................................................................185

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