[PDF] Bureau Enquêtes-Accidents 4 févr. 1994 Air

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RAPPORT

relatif à l'accident survenu le 5 septembre 1996 lors du vol Johannesburg - Paris au Boeing 747-400 immatriculé F-GITF exploité par Air France

F-TF960905

MINISTERE DE L'EQUIPEMENT, DES TRANSPORTS ET DU LOGEMENT INSPECTION GENERALE DE L'AVIATION CIVILE ET DE LA METEOROLOGIE

FRANCEBureau

Enquêtes-

Accidents

- 3 -A V E R T I S S E M E N T Ce rapport exprime les conclusions auxquelles est parvenu le BEA sur les circonstances et les causes de cet accident. Conformément à l'Annexe 13 à la Convention relative à l'aviation civile internationale, à la Directive 94/56/CE et à la Loi n°99-243 du 29 mars

1999, l'analyse de l'événement n'a pas été conduite de façon à établir des

fautes ou à évaluer des responsabilités individuelles ou collectives. Son seul objectif est de tirer de cet événement des enseignements susceptibles de prévenir de futurs accidents ou incidents. En conséquence, l'utilisation de ce rapport à d'autres fins que la prévention pourrait conduire à des interprétations erronées. - 5 -Table des matières

A V E R T I S S E M E N T____________________3

GLOSSAIRE_____________________9

SYNOPSIS_________________________11

DEROULEMENT DES TRAVAUX D'ENQUETE_____________13

1- RENSEIGNEMENTS DE BASE___________________15

1-1 Déroulement du vol______________________15

1-2 Tués et blessés__________________________17

1-3 Dommages à l'aéronef______________________17

1-4 Autres dommages__________________________17

1-5 Renseignements sur le personnel_______________________18

1-5-1- Equipage technique________________________18

1-5-2- Equipage de cabine_______________________19

1-5-3- Personnel d'escale__________________________20

1-6 Renseignements sur l'aéronef__________________________21

1-6-1- Généralités________________________________21

1-6-2- Chargement et centrage__________________________21

1-6-3- Entretien___________________________________22

1-6-4- Radar météorologique de bord________________________23

1-6-5- Aménagement de la cabine______________________________25

1-7 Renseignements météorologiques___________________________26

1-7-1- Généralités sur la mousson africaine_______________________27

1-7-2- Situation générale sur l'Afrique du 4 au 5 septembre__________27

1-7-3- Analyse de l'imagerie satellitale de l'Afrique subtropicale__________29

1-7-4- Conditions atmosphériques rencontrées en vol_______________31

1-7-5- Préparation météorologique du vol________________________32

1-7-6- Renseignements météorologiques demandés en vol__________34

1-7-7- Autres renseignements disponibles en vol___________________35

1-8 Aides à la navigation______________________________36

1-9 Télécommunications______________________________36

1-9-1- Vol RKA 134 au sol et Tour de Ouagadougou________________36

1-9-2- Vol AFR 437 : généralités sur les télécommunications__________36

1-10 Renseignements sur l'aérodrome_________________________42

- 6 -1-11 Enregistreurs de vol____________________42

1-11-1- Acquisition des données d'enregistreurs_________42

1-11-2- Exploitation des données__________________43

1-11-3- Paramètres significatifs________________44

1-12 Dommages subis par l'avion________________47

1-12-1- Dommages extérieurs_________________47

1-12-2- Dommages à la cabine_________________47

1-12-3- Dommages aux systèmes________________49

1-13 Renseignements médicaux et pathologiques._____________49

1-14 Incendie______________________________50

1-15 Questions relatives à la survie des occupants.______________50

1-15-1- Localisation des blessés dans la cabine__________________50

1-15-2- Ceintures de sécurité_____________________51

1-15-3- Soins à bord_________________________51

1-15-4- Organisation des secours à Marseille____________________51

1-16 Essais et recherches_________________________52

1-16-1- Documentation climatologique Air France________________52

1-16-2- Le centre météorologique de Johannesburg Jan Smuts________53

1-16-3- Coefficients de turbulence figurant sur les suivis de vol________53

1-16-4- Détermination de la rafale subie par le F-GITF_____________54

1-16-5- Incidents de fonctionnement connus des radars de bord_______55

1-16-6- Historique des défauts de fonctionnement sur le F-GITF_________55

1-16-7- Expertise du radar météorologique de bord_______________58

1-16-8- Entretien du radar et remplacement d'antenne____________61

1-16-9- Panne de radar survenue sur le 747-400 F-GITB en 1995_______62

1-16-10- Bulletin Service concernant le boîtier moto-réducteur d'antenne______62

1-16-11- Dispositions prises par Air France_____________________63

1-16-12- Tolérances techniques concernant le radar embarqué_______63

1-16-13- Examen des aménagements intérieurs de la cabine_________67

1-16-14- Antécédents sur les essais relatifs à la certification__________74

1-17 Renseignements sur les organismes et la gestion_____________75

1-17-1- Manuels Air France________________________75

1-17-2- Assistance à l'escale de Johannesburg__________________79

1-17-3- Centre de Dispatch d'Air France________________________80

1-18 Renseignements supplémentaires________________________81

1-18-1- Témoignages______________________________81

1-18-2- Réglementation sur les ceintures de sécurité______________85

1-18-3- Règles de l'air____________________________86

1-18-4- Réglementation sur les trousses de secours et d'urgence à bord________87

1-18-5- OACI - Annexes 3 et 11________________________87

2- ANALYSE_____________________________________91

2-1 Chronologie des événements_____________________________91

2-2 Le vol_______________________________________92

- 7 -2-2-1- Préparation du vol___________________92

2-2-2- Gestion du vol jusqu'à l'événement______________96

2-2-3- L'événement_____________________99

2-2-4- Le vol après l'événement_________________101

2-3 Information météorologique_______________103

2-3-1- Information contenue dans le dossier de vol__________103

2-3-2- Renseignements en route__________________104

2-3-3- Absence de SIGMET en cours de validité______________105

2-4 Soins et organisation des secours__________________105

2-4-1- Soins dispensés à bord___________________105

2-4-2- Organisation des secours___________________106

2-5 Procédures et règlements______________________106

2-5-1- Consignes et procédures opérationnelles_________________106

2-5-2- Conditions d'entretien du radar de bord___________________107

2-5-3- Tolérance technique et liste minimale d'équipements_________108

2-5-4- Sécurité des passagers en croisière____________________109

2-6 Aménagements intérieurs__________________________110

2-6-1- Coffres à bagages centraux________________________110

2-6-2- Panneaux de faux plafond et moniteurs vidéo______________112

3- CONCLUSION_________________________________115

3-1 Faits établis par l'enquête__________________________115

3-2 Causes_____________________________________117

4- RECOMMANDATIONS DE SECURITE________________________119

4-1 Liste minimale d'équipement__________________________119

4-2 Validité des prévisions météorologiques aéronautiques__________119

4-3 Equipements météorologiques au sol______________________120

4-4 Connaissances météorologiques_________________________120

4-5 Consignes et procédures des compagnies aériennes__________121

4-6 Ceintures de sécurité____________________________121

4-7 Trousses de premier secours et d'urgence__________________122

4-8 Radars de circulation aérienne_________________________122

4-9 Pannes répétitives d'un équipement embarqué_______________122

4-10 Aménagements intérieurs___________________________123

- 9 -GLOSSAIRE

AAIBAir Accident Investigation Branch (Royaume Uni)ACARSArinc Communication Addressing and Reporting SystemADAirworthiness Directive (voir CN)ATS, ATCAir Traffic Service, ControlASECNAAgence pour la sécurité de la navigation aérienne en Afrique et à

MadagascarCCPChef de cabine principalCCRCentre de contrôle régionalCdBCommandant de bordCDGAéroport de Paris Charles de GaulleCNConsigne de navigabilitéCIVCentre d'information de volCMCCentralized Maintenance ComputerCMPZCentre mondial de prévision de zoneCODISCentre opérationnel départemental d'incendie et de secoursCRMCrew resource management ou compte rendu matériel, selon le contexte.CRNACentre régional de la navigation aérienneCRPZCentre régional de prévision de zoneCVRCockpit Voice Recorder - Enregistreur phoniqueDARDirect Access RecorderDMEDistance Measuring Equipment - Dispositif de mesure de distanceFAAFederal Aviation Administration (USA)FARFederal Aviation RegulationsFDRFlight Data Recorder - Enregistreur de paramètresFIRFlight Information Region - Région d'information de volFITFront inter-tropicalFLFlight Level - niveau de volFM(C)SFlight Management (Computer) SystemJAAJoint Airworthiness AuthoritiesJARJoint Airworthiness Requirements

- 10 -(M)MEL(Master) Minimum Equipment ListMETARMessage régulier d'observation météorologique pour l'aéronautiqueNMNautical mile, mille marinNTSBNational Transportation Safety Board (USA)OACIOrganisation de l'aviation civile internationaleOPLOfficier pilote de ligneOPROfficier pilote de ligne en renfortPAPilote automatiquePFPilote en fonctionP/NPart Number, référence de piècePNCPersonnel navigant commercial (équipage de cabine)PNFPilote non en fonctionPNTPersonnel navigant techniqueQARQuick Access Recorder - Enregistreur de maintenanceSAMUService d'assistance médicale d'urgenceSBService Bulletin (Bulletin Service)SCEMService central d'exploitation de la météorologie (Toulouse)SELCALSelective calling systemSIGMETSignificant Meteorological Message - Messages de phénomènes

météorologiques en route spécifiésS/NSerial Number, numéro de sérieSSISService de sécurité incendie et de sauvetageTAFTerminal and Alternate Forecast, prévision d'atterrissageTEMSICarte de prévision du temps significatifTMATerminal Control Area - Zone de contrôle terminaleVMO/MMOVitesse maximale et nombre de Mach maximal en opérationWPTWaypoint, point de reportWXRRadar météorologique embarquéZCITZone de convergence intertropicaleN.B. : par convention, lorsque le mot annexe commence par une minuscule il

désigne une annexe au rapport, lorsqu'il commence par une majuscule il désigne une des annexes à la Convention relative à l'aviation civile internationale. F-GITF - 5 septembre 1996juillet 1999- 11 -SYNOPSIS

Date de l'accidentAéronef

jeudi 5 septembre 1996 à 00 h 221Boeing 747-428 immatriculé F-GITF

Lieu de l'accidentPropriétaire

en croisière au niveau 350CIT FSC Twelve LTD,

Clarendon House, Bermudes

Nature du volExploitant

transport public de passagers,Compagnie nationale Air France, vol régulier AFR 437Roissypole, Paris-CDG

Le Cap - Johannesburg - Paris

Personnes à bordPNT : 3

PNC : 15

passagers : 206, dont 3 bébés RésuméLe 4 septembre 1996, le vol AFR 437 Johannesburg - Paris décolle à 18 h 29 en tolérance technique. Le radar météorologique de bord est en panne. La route directe

par l'Afrique centrale ne peut être empruntée à cause de prévisions météorologiques

défavorables. Un autre plan de vol a été établi sur une route passant au-dessus de l'Afrique occidentale. Le 5 septembre à 00 h 22, au niveau de vol 350, l'avion pénètre dans une zone orageuse d'activité intense : grêle, éclairs, turbulences extrêmes. Trente personnes sont blessées. Les aménagements de la cabine arrière sont endommagés. Les premiers secours sont dispensés en vol. L'équipage se déroute sur Marseille

Provence. L'atterrissage a lieu à 04 h 32.

TuésBlessésIndemnes

Equipage-414cabine arrière

endommagée

Passagers125180

impacts de grêle etnéant-

Tiers---de foudre sur la cellule

1

Les heures figurant dans ce rapport sont exprimées en temps universel coordonné (UTC), heure légale au Burkina Faso. Pour

obtenir l'heure légale le jour de l'accident, il convient d'ajouter deux heures pour la France et pour la République Sud Africaine.

- 18 - F-GITF - 5 septembre 19961-5 Renseignements sur le personnel

1-5-1- Equipage technique

L'avion est certifié avec un équipage technique de deux pilotes. Compte tenu de la durée du vol supérieure à dix heures et de l'heure du départ, l'équipage technique comprenait un second officier pilote de ligne, désigné officier pilote de ligne en renfort.

1-5-1-1- Commandant de bord

Le commandant de bord, homme âgé de 54 ans, était titulaire de la licence de pilote de ligne n° 1946 du 28 janvier 1976, valide jusqu'au 30 septembre 1996. Sa dernière visite médicale remontait au 26 mars 1996. Il avait suivi le stage CRM (Crew Resource Management) en avril 1994. · Qualifications de type : Caravelle SE 210, Boeing 727, Boeing 747-100, -200, -300 et Boeing 747-400 (mars 1996). · Expérience : 16 760 heures de vol au total, dont 335 sur Boeing 747-400, avec

162 heures dans les trois derniers mois.

· Carrière aéronautique : employé chez Air France depuis 1968, commandant de bord depuis 1983. Pour préparer sa qualification sur Boeing 747-400, en novembre 1995, il lui avait été attribué une documentation complète, dont "La climatologie du réseau long courrier", édition Air France 1993. Son expérience récente sur l'Afrique intertropicale, arrêtée aux douze derniers mois, couvrait l'Afrique orientale et centrale et le Nigeria. Antérieurement, il avait eu l'occasion d'effectuer des vols sur Dakar ou Abidjan. Sa précédente rotation sur Johannesburg remontait

à juillet 1996.

Les jours précédant le vol de l'accident il avait assuré le vol Paris - Johannesburg du 31 août et le vol aller-retour Johannesburg - Harare (Zimbabwe) du

3 septembre.

1-5-1-2- Officier pilote de ligne

L'OPL, homme âgé de 35 ans, était titulaire de la licence de pilote de ligne n° 486992 du 13 janvier 1992, valide jusqu'au 30 avril 1997. Sa dernière visite médicale remontait au 22 avril 1996. Il avait suivi le stage CRM en novem- bre 1994. · Qualifications de type : Corvette SN 601, Boeing 727, Boeing 747-200 etquotesdbs_dbs48.pdfusesText_48

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