[PDF] Diagnostic bactériologique des infections cutanées

21. ClassificationLesinfectionscutanéesregroupentdenombreusesformescliniques.Leurclassificationetleurdénominationreposentsurletypeetlaprofondeurdutissuinfecté(épiderme,derme,hypoderme)ousurlastructurecutanéeatteinte.Lesinfectionsbactériennesresponsablesdesignescutanéspeuventavoirunmécanismesuppuratif(atteintecutanéeliéeàlamultiplicationbactériennedirectementresponsabledel'atteintetissulaire)et/outoxinique(atteintecutanéeliéeàlaproductionparlabactéried'unetoxineagissantauniveaudelapeau).Ilfautégalementdistinguerlesinfecti onscutanéesprimaires ,surpeausaine,des infectionscutanéessecondaires,survenantsurpeaulésée(surinfections).• L'impétigoes tuneinfe ctioncutanée bénignetouchantlacouc hecornéedel'épiderme.Lalé sionélémentaireestunebullesuperficie lleévoluantrap idementversuneérosionpuisunecroûte.• L'ecthymaestuneformecreusanteetdouloureused'impétigo.• Lafolliculitesuperficielleouostio-folliculiteestuneinfectionaiguësuperficielledufolliculepi lo-sébacé.Elle(prendlenomde sycosislorsqu'e lleatteintlabarbe et d'orgeletlorqu'elleatteintuncil.• Lefuroncleestuneinfectionsuppuréeprofondeetnécrosantedel'ensembledufolliculepilo-sébacé,aboutissantàl'éliminationdufollicule.• L'anthraxestunconglomératdefuroncles.• Lafuronculoseestlarépétitiond'épisodesdefuronclessurdespériodesdeplusieurssemainesoumois(parfoisappeléefuronculoserécidivante).• L'abcèsestunecollectiondepusentouréed'unecoquefibreuse.• Lepanarisestuneinfectiondudoigtsuiteàuneinoculationseptique,auniveaudelapulpeouàtypedepéri-onyxis(infectiondubourreletunguéal).Ilpeutévoluerversunphlegmonde sgainestend ineuses(inflammatio ndutissuconjonctifsuiteàladiffusiondel'infectionauseindesgainestendineuses).• L'hidrosadénitees tuneinfe ctiondesgl andessudoralesaxillairesou génito-pubiennes.• Lesdermo-hypodermitesbactériennes(DHB)s ontdesinfec tionsprofon desdestissuscutanés.Letermecellulitenedevraitplusêtreutilisécarilestimprécisetregroupedesentitésvariées.o L'érysipèlees tunedermo-hypodermitebactérienneaiguënonnécrosante n'atteignantpasl'aponévrosesuperficielle.o Lesdermo-hypodermitesbactériennesnécrosantes(DHBN)associentunenécrosedel'hypodermeavecthrombosevasculaire,etsecondairementunenécroseduderme(n écrosedutissuconjonctife tdutissu adipeuxsous-cutanés),sansatteintedel'aponévrosesuperficielle.o Lafasciitenécrosanteestun eDHBNavecatteintede l'aponévrosesuperficielleetatteinteplusoumoinsprofondedesfasciasintermusculairesetdesmuscles.o Lesmyonécrosesetgangrènesgazeusesentrentdanslecadredesfasciitesnécrosantesetsontcaractériséesparl'atteinteprimitiveouprédominantedumuscle.Ellessontfréquemmentassociéesàuneatteintedel'hypodermeetdesfascias.

32. EpidémiologieLesinfection scutanéesbactériennessuperficiellesso ntdespatholo giesfréquen tesenpratiquequotidienne;leu rincidenceestdifficileàestimer.Lesinfection ssévèressontbeaucoupplusrares.L'impétigoestplusfréquentch ezl'enfantet enmil ieudéfav orisé.C'estunemal adiecontagieuse,avecinoculationparcontactdirectetauto-inoculation,etpossibilitédepetitesépidémies(famille,collectivités)quijustifientl'évictionscolaire.Folliculiteset furonc lessont béninsmaisfréquents.LesfacteursfavorisantsdelafuronculosesontunportagechroniquedeStaphylococcusaureus,unemauvaisehygièneetunevieencollectivitéfavorisantl'auto-infectionoul'infectionparcontactavecunpatientporteurouinfectéainsiquedesfacteurslocaux(macération,traumatisme,corticothérapielocale,frottements).L'incidencedel'érysipèleestestiméeà10-100cas/100000habitants/an.Ilconcerneprincipalementl'adulteaprès40ansetatteinttrèsrarementl'enfant.Lesfacteursderisquesont:lymphoedème,insuffisanceveineuse,obésité,diabète,mycoseinterdigitale,ulcèreschroniques,antécédentd'érysipèle.L'incidencedesDHBNetfasci itesnécrosantesn'estpasconnue avecpréc ision,probablementinférieureà1/100000habitants/anmaiscesontdesinfectionstrèsgraves,mortellesdans15à30%descas.Lesfacteursfavorisantssont:âge>50ans,patientsfragiles(insuffisantsrénau xchroniques,cir rhotiques,diabétiques,immunodéprimés),obèses,alcooliques,toxicomanes,outraitésparAINSoucorticoïdes.1. PrincipauxagentspathogènesetprévalencesL'étiologiedesinfectionscutanéesdépenddelalocalisationetdutyped'infectionainsiqueducaractè reprimitif/secondaire etco mmunautaire/nosocomial.Unegrandedi versitéd'espècesbactériennespeutenêtreresponsable.Concernantlesinfectionscutanéesbactériennescommunautairesprisesenchargeendermatologiedeville,uneétudefrançaisemenéeen2006aidentifiélesbactériesencause.Lorsqu'unmicro-organismeétai tidentifié (49%deculturespositives),les bactériesretrouvéesétaientStaphylococcusaureus(57%descas,dont4%desouchesrésistantesàlaméticilline,SARM),uneentérobactérie(24%)ouunstreptocoque(6%).Lesinfectionscutanéesprimitivesaiguëssuperficiellessontduesmajoritairementàdeuxbactériespyogènes:S.aureuset Streptococcuspyogenes(oustreptoco quebêta-hémolytiquedugroupeA).• S.aureusestunebactérieubiquitairefaisantpartiedelaflorehabituelleetcapabledepersi sterdansl'environnement.Lesitede colonisation préféren tielestlamuqueusedesfossesnasalesantérieures:20à30%despatientssainssontporteurs.Latransmissionestprincipalementinterhumaine(contactdirect,parlesmains).• S.pyogene sestunebac térieub iquitaire,str ictementhumaine,commensaled el'oropharynxchez20%desenfantset5%desadultes.Latransmissionestaérienneparcontactr approchéavecun maladeouunporteurasymptomati que,ouparcontactdirect.Certainesinfectionscutanéessontplusspécifiquementliéesàundecesdeuxpathogènes:

4• L'impétigoestuneinfectionàS.aureus(leplussouvent)et/ouS.pyogenes,isolésouenassociation.Ondistingueclassiquementl'impétigobulleuxstaphylococciquedel'impétigocroûteuxstreptococcique.• L'ecthymaestgénéralementdûàS.pyogenes.• LafolliculiteetlefuronclesontdesinfectionsduestrèsmajoritairementàS.aureus.Beaucoupplusrarement,d'autresmicro-organismespeuventêtreàl' originedefolliculites(bacillesGramnégatifs,levures,dermatophytes).• Lesabcèscu tanés,les panaris,lesphlegmonsde sgainestendineusesetl'hidrosadénitesontleplussouventdûsàS.aureus.• L'érysipèleestuneinfectionàstreptocoquebêta-hémolytique,leplussouventdugroupeA(S.pyogenes),plusrarementd'unautregroupe(B,CouG).Lesinfection scutanéesprofondes,chronique sousévèressontgén éralementpolymicrobiennesavecunefloremixteaérobieetanaérobie.Notamment,concernantlesDHBNetfasciitesnécrosantes,S.pyogenesestl'agentleplusfréquent,maisd'autresbactéries,seulesouenassociation,peuventêtreencauseselonlaported'entrée,leterrainetlalocalisation(associationplurimicrobiennemiseenévidencedans40à90%descas).Onpeutdistinguer3catégories:• S.pyogene ses tmajoritairedanslesDHBNetfasc iitesdesme mbres;d'autr esbactériescommelesstreptocoq uesbêta-hémolytiquesdesgroupesC,GetB,S.aureus,lesanaérobiespeuventégalementêtreretrouvées;• lesDHBNtouchantl'abdomenetlarégionpérinéale(gangrènedeFournier)sontgénéralementduesàuneinfectionmixtepardesbactériesanaérobiesetaérobies(entérobactéries,streptocoques,S.aureus,entérocoques);• lesgan grènesgaze usesetmyonécrosessontduesàd esbactériesan aérobiesdugenreClostridium(C.perfringens+++).Certainesinfectionsspécifiquessontconsécutivesàunemorsure:• Lesinfectionsaprèsmorsure/griffureparunchienouunchatsontsouventduesàPasteurellamultocidaet prenne ntlenomdepasteurellose .L'incubationdelapasteurelloseesttrèscourte(quelquesheures)puislaplaiedevientinflammatoireettrèsdouloureuseavecécoulementdepusetlymphangite.P.multocidaestunpetitbacilleGramnégatifprésentdanslaflorecommensalebuccaledeschiens/chats.• LesinfectionsaprèsmorsurehumainesontassezsouventduesàEikenellacorrodens,unbacilleGramnégatifappartenantàlaflorebuccaledel'homme.Enfin,toutelésioncutanée(p laietraumatique,brûl ure,incisionchirurgicale, escarre,ulcère)oudermatoseaiguëouchronique(eczéma,ectoparasitose...)peutsesurinfecteretdonnerlieuàuneinf ectioncutanéesec on daire.S.aureus e tS.pyogeness ontleplusfréquemmentencausemais onpeutégale mentretrou verdesentér obactéries,Pseudomonasaeruginosaoudesanaérobies.3. PhysiopathologieetCliniqueInfectionsàS.aureusLacolonisationestuneétapepréalableàl'infection.LesinfectionsàS.aureussontleplussouventendogènes:lepatients'infecteavecsasouchedeportage.S.aureus estunebactériepyogène.La ported'entréedesinfectio nsàS.aureus e stcutanéesuiteàuneeffrac tion (plaiem êmeminime,exc oriation).S.aureus possèdedenombreuxfacteursdevirulence:protéinesdesurfacepermettantl'adhésionouinhibantla

5phagocytose(capsule,protéineA),toxines(dontcertainessontsuperantigéniques),enzymesdégradantletissuconjonctif(protéases)oupermettantladisséminationhématogènedel'infection(coagulase,staphylokinase).S.aureus es tmajoritairementresponsabled'infectionssuppurative smaiscertainessouchesproduisentég alementdestoxinesrespon sablesd'atteintescutanéesno nsuppuratives:• toxineduchoctoxiquestaphylococcique(TSST1):auniveaucutané,onobserveunexanthèmegénéralisésuivid'unedesquamation7à14joursplustard;• exfoliatines:responsablesdel'impétigobulleuxstaphylococciqueetdusyndromed'exfoliationgénéralisée.Led écollemen tépidermiqueconcerneun iquementlacouchecornéeetestdûàunclivagedesdesmosomes.Lesyndromed'exfoliationgénéraliséeestcaractériséparundécollementépidermiqueétenduetestliéàladiffusionsystémiquedesexfol iatinesàpartird'unsitecolonisé ouinfecté parS.aureus.Lesfuronculosessontgénéralementliéesàlaproduction,parcertainessouchesdeS.aureus,delaleucocidinedePanton-Valentine(PVL),responsabledefuronculosefamilialeourécidivante,d'abcèssurpeausaineetdepneumoniesnécrosantes(raresmaisgravissimes).Cettetoxinerecruteetlyselespolynucléairesneutrophilesaufoyerdel'infection,entraînantlalibérationdeleurcontenucytotoxiquequidégradelestissusenvironnants.InfectionsàS.pyogenesS.pyogenespeutêtreprésenttransitoirementsurlapeau(porteursainoucontactavecunmalade) et,àl afav eurd' uneported'entréecutanée(intertrigo,traumati sme),es tcapabled'infecterlestissuscutanésousous-cutanés.C'estégalementunebactériepyogène.Ellepossèdedenombreuxfacteursdeviru lence:capsuleetprotéinesluipermettantd'échapperàlaphagocytose,enzymesextracellulaires capablesdedégradercertainescellulesoucomposantstissulaires(hyaluronidase,streptolysines...)etparfoisdestoxinespyrogènessuperantigéniques.InfectionscutanéessecondairesTouteplaie(traumatique,chirurgicale,brûlure,escarre,ulcèrecutané)oulésionliéeàunedermatose prurigineuse(legrattage entraînantuneeffractioncutanée)peutêtrecoloniséepuisinfectéepardesbactériesdelafloredeproximitéoudel'environnement.Lagangr ènegazeuseestuneinfecti ond'extensionrapi de,secon daireàl'ino culationdirected'unebactérieanaérobie,Clostridiumperfringens,suiteàuneplaie,uneinterventionchirurgicale,uneulcération,unefistulecutanée,ouuneperforationintestinale.2. StratégiesetméthodesdiagnostiquesbiologiquesLediagnosticde sinfections cutanéesbactériennesestessentiellementclinique.Letraitementdoitêtreadaptéàlalocalisationetaumicro-organismeresponsable,cequipeutjustifierunprélèvementbactériologiqueencasd'infectionsévère,d'infectiondéjàtraitéeouderisqued'acquisitiondebactériesmulti-résistantes(hospitalisationrécente,infectionnosocomiale).4. Diagnosticbactériologique

6ImpétigoLediagnosticestclinique,évoquédevantdeslésionsélémentairesévoluantenplusieursphasessuccessives,aveccoexistenced'élémentsd'âgesdifférents:• vésiculeoubulle superficielle,bienlimitée,fragi le,reposantsurunepeau inflammatoire,• évolutionrapideversuneérosionsuintantepuisrecouverted'unecroûtejaunâtre("mélicérique»)àextensioncentrifuge.Enl'abse ncedecomplicationsinf ectieuses(quisontrares),il n'existepasdesignes généraux,notammentpasdefièvre.L'impétigoestnonimmunisantetpeutrécidiver.Plusieursformescliniquessontdécrites:• Impétigocommun(croûteux):leplusfréquentchezl'enfant<10ans.Leslésionsinitialementpu stuleusesprennentrapidementunaspectcroûteuxjaunâtre("méIicérique»)etontunelocalisationpéri-orificielle(narines,bouche,anus),puiss'étendentàlafaceetàd'autresrégionscutanéesparauto-inoculation.• Impétigobulleux:formecaractéristiquedunouveau-néetnourrisson.Leslésionssontdegrandesbullesentouréesd'unérythème,serompantenlaissantdesérosionsarrondies.• L'évolutiondel'impétigoestengénéralsimpleavecrégressiontotaleetrapidedeslésionssoustraitement.• Impétiginisation:formelaplusfréquentechezl'adulte.C'estunecomplicationd'unedermatosesous-jacente,lepluss ouventprurigin euse(surinfectionsecondaireaugrattageetapparition decr oûtesmélicériques).Iles timpér atifdere chercherladermatoseprimitiv e(ectoparasitose,eczéma,...)afinde prévoirun traitementspécifique.• Ecthyma:formenécrotique,creusante,recouverted'unecroûtenoireetentouréed'unhaloinflammatoire,habituellementlocaliséauxmembresinférieurs.Ilrégresselentementenlaissantdescicatrices.→Lesexamensp aracliniquesnesontpas utilesaudiagnostic.Unprélèvementbactériologiqueestnécessaireencasd'hospitalisation récente( suspicion deSARM)oud'épidémieencollectivité.Ilsef eraparponctionou écouvill onnaged'unelésion,nonrompuesipossible.FolliculiteetfuroncleLediagnosticestégalementclinique:• ostio-folliculite:papulo-pustuleérythémateusedouloureusecentréesurunpoil,• furoncle:noduleinflammatoiredouloureuxcentrésurunpoil(folliculiteprofonde)puissurmontéparunepustule.L'évolutionsefaitenquelquesjoursverslacollectionetl'évacuationsousformedepusdelazonenécrotiquecentrale("bourbillon»),laissantplaceàuneulcérationhémorragiqueoupurulente.Leslocalisationspréférentiellessontleszonespileuseset/ouleszonesdefrottements,demacération.Laguérisonsefaitenquelquesjourspourlafolliculiteetestpluslongue(2semaines)pourlefuronclequilaisseunecicatriceatrophique.Complicationspossibles:• furonculose:récidivesdefuronclessurplusieursmoisouannées;• anthrax: conflu encedeplusieursfuronclesfor mantunplac ardinflammatoirehyperalgiqueparsemédepustules,pouv ants'accompagnerde fuséespurulente s

7sous-jacentes,fièvreetadénopathiesrégionales.Sonsiègeélectifestlecououlehautdudos;• abcèscutané;• staphylococciemalignedelaface (raremaisgrave) :fur oncledelafacesecompliquant,eng énéralapr èsmanipulation,d' unethrombophlébiteseptiqueetdermohypodermiteaiguëdu visageave csignesgénéraux marqués,ris quedethrombophlébitedusinuscaverneux,debactériémieetd'atteinteneurologique;• complicationsgénéralesexceptionnelles(bactériémie+/-localisationsecondaire).→Pourlesfollic ulitesetfur oncles,lesexamens complémentairesnesontpas utilesenpratiquequotidienne.Unprélèvementbactériologiquelocales tnécessaireencasd'hospitalisationrécente(suspicionde SARM)oud 'épidémiee ncollecti vité.Encasdefuronculoserécidivante,unportagechr oniquedeS.aureus (plusparticulièreme ntdesouchesproductricesdelaPVL)doitêtrerecherchéchezlepatientetsonentourage(nez,aisselles,périnée).PanarisLediagnosticestclinique.Sil'infectionn'estpastraitéeoudrainée,ellepeutdisséminerauniveaulocal(phlegmondesgainestendineuses,ostéoarthritedesphalanges)ousystémique(bactériémie+/-localisationsecondaire).→Leprélèv ementbactériologiquen'estpasutilesau fencasdesusp iciond' infectionnosocomiale(suspiciondeSARM).Dermohypodermitesbactériennes(DHB)Lepointc rucialestdesav oirdistinguerl'érys ipèle,san sgravitéi mmédiate,delaDHBnécrosantequiestun eurgencemé dicochirurgicale.Cependant,touteDHBpeutd evenirnécrosante(DHBN)outoucherl 'aponévrose(fascii tenécrosan te),etmettreenjeule pronosticvital(bactériémie,choctoxiquestreptococcique).Lediagnosticdel'érysipèleestclinique:• débutbrutalave csignesgénéraux(fièvre,frissons),doul eurslocales,placardoedémateuxrouge,chaud,induré,douloureux,d'extensionrapide,bienlimitéavecsouventunbourreletpériphérique,parfoisdesvésicules,desbullesoudestachespurpuriquesmaissansnécrose;• localisationauniveaudesmembresleplussouvent(membresinférieursdans>85%descas,"grossejamberougefébrileunilatérale»)ouduvisage.Complicationspossibles:exte nsionlocorégionale,adénoph legmon,phlébite,bactériémie,évolutionversuneformenécrosante.Laported'entréedoitêtrerecherchée(plaie,intertrigo,ulcèredejambe...)etl'étenduedel'érys ipèledoitêtresurveilléepourvérifierqu'ilnes'étend pas etdiminuesoustraitement.→Lebilanbiologiqueretrouveunsyndromei nflammatoiremarqué:hype rleucocytose(polynucléoseneutrophile),CRPélevée.Lediagnosticbactériologiquedel'érysipèlemanquedesensibilitéenraisondelafaibledensitébactérienneetn'estnécessairequedanslesformesatypiquesouenprésencedecomorbidité(s).Ilconsistealorsenunprélèvementd'hémocultures(positivesdans<10%descas)et despr élèvementsl ocauxdelaported'entréeet/oudeslésions(prélèvementsdebulles,biopsiestissulaires).

8LediagnosticdeDHBNoufasciitenécrosanteestévoquésurl'existencedesignesdegravité:• locaux(douleursintenses,hypo-ouanesthésielocale,lividitécutanéepuistachesnécrotiques,cyanose,extensiondel'oedèmeetdel'érythèmemalgréuntraitementantibiotiqueadap té).Lapal pationp eutretrouverunecrép itation(signe delaprésenced'anaérobies).Leclassiquebourreletrencontrédansl'érysipèleestabsent;• etgénéraux(sepsis,altérationdel'étatgénéral).Lalocalisationauxmembresinférieursestlaplusfréquentemaistoutesleslocalisationssontpossibles(DHBNpérinéales,cervico-faciales...).Ladisti nctionentreDHBNetfasciitenécro santen'estpaspo ssibleclin iqueme nt.Lediagnosticestchirurgical,auvudelaprofondeuretdel'extensiondeslésions.Iln'existeaucunecorrélatione ntrel'apparentelimitedeslésion scutanées(souv entfaussementrassurante)etl'étenduedelan écrose destissussous-jacents.Lessi gnesgénérau xprédominentsurlessigneslocaux.Lediagnosticparacliniquecomprenduneradiographieouuneéchographie.UnscannerouunIRMpermetdemieuxpréciserlalocalisationetl'étenduedeslésionsmaisnedoitpasretarderlachirurgie.→Lebilanb iologiqueretro uveunsyndromeinflammatoiremar qué:hy perleucocytose(polynucléoseneutrophile),CRPélevée.Uneaugmentation desCPKfaitsuspecterunemyonécrose.Lediagnosticbactériologiqueestnécessaireetreposesurdeshémocultures(positivesdans10-20%descas)etdesprélèvementslocauxpré-et/ouper-opératoires.Lediagnosticmicrobiologiqueestobtenudans30à75%descas(meilleuresensibilitésiprélèvementsavantantibiothérapie).Ilfautprivilégierlesprélèvementsprofonds(ponctionsous-cutanée,tissusnécrosés),lesprélèvementslesplusproductifsétantceuxréalisésaublocopératoire.L'examendirectd'uneponctionréaliséeauniveaudeslésions,aprèsinjection-réaspirationdequelqu esmLdesérumphysiologiq ueprése nteuninté rêtd'orientation:lami seenévidencedebacillesGrampositiforienteversuneinfectionàClostridium,descocciGrampositifenchainetteversuneinfectionàstreptocoque.Infectionsdeplaieaprèsmorsureouinfectionscutanéessecondaires→Lediagnosticbactériologiqueestfaitengénéralparécouvillonnagedelaplaie(ourecueildepusàlaseringuesivolumesuffisantoulésionprofonde)etprélèvementd'hémoculturesencasdesepsis.PrélèvementsLorsqu'ilestutile,lediagnosticbactériologiquedesinfectionscutanéesconsisteenundiagnosticdirect:onchercheàmettreenévidencelabactérieresponsableparculture.Lasérologien'apasd'intérêt.Lesprélèvementsréalisablessont:écouvillonnage,prélèvementdepusàlaseringue,biopsiecutanéeetprélèvementperopératoire.Enc asdeseps is,des hémocultures sontprélevées.Lechoixduprélèvementestimportant:• Lesprélèvementscutanés,souventeffectuésdansdeszones superficiel lesouexposées,so ntdoncsouventcontaminésparlaflore commensale,surtoutles

9écouvillonnages.Ilfautd oncpréf érerlesbiopsi esoupiècesopératoiresetl esprélèvementsàlaseringue/aiguille.• Lesbactériesrecherchéessontégalementdifférentesselonlemodedetransportdel'échantillon(surtoutpourlesanaérobies)etlalocalisation(importancedes renseignementscliniquespourlelaboratoire).Quellesprécautionsprendrepourtouscesprélèvements?• Biendésinfecterlapeauavantleprélèvement• PréleveravanttouteantibiothérapiesipossibleL'écouvillonnageestpratiquélorsdelésionssuperficielles(furoncles,plaies,brûlures,morsure...).Ilestp référable delimitercesprélèvementscar ilssont généralementcontaminésparlafloreaérobiecutanée,ilssontplussensiblesàladessiccationetnonadaptésàlarecherched'anaérobies.Cesprélèvementsnesontpasadaptésaudiagnosticd'uneinfectionprofonde.Unnettoyageetuneantisepsiedelapeausontnécessairesavantprélèvement.Onprélèveauniveaud'unelésion(bulle,furoncle...),aprèsavoirenlevélacroûteouavoirincisélabulleoulapeaupourrecueillirlepus,ouauniveaud'uneplaie.Ilestpossiblederéaliseruncuretage-écouvillonnagepourlesprélèvementssuperficielsetlesplaiesprofondes.Celaconsisteàracleroucureterletissuàlabaseetsurlesbordsdelalésionavantdenettoyerlaplaiepuispasserunécouvillon.Cettetechniquefournitdesrésultatsplusspécifiq uesquel'écouvi llonnagesimple.Unerecherchedebactériesanaérobiesestpossiblemaise llenéce ssitedesconditionsdeprél èvementpartic ulières(écouvillonavecmilieudetransport,transportrapideaulaboratoire).Labiopsietissulairecontribueau diagnos ticdesinfectionscutanéespr ofondes.Ces infectionsnécessitantsouventunepriseenchargechirurgicale(pourlesDHBN),onréaliseengénéraldesprélèvementsperopératoiresdetissusinfectés.Labiopsiepeutaussisefaireaulitdumalade("punchbiopsie»,"truecut»)aprèsanesthésielocaleetpréparationdelaplaieetdoitpasserenpeausaineafind'éviterlacontaminationduprélèvementpardesbactériescolonisantlaplaie.Lesfragmentstissulairesdoiventêtreplacésdansuncontenantstérile(ilestpossiblederajouterunefaiblequantitédesérumphysiologiqueafind'éviterladessiccation).Aspirationàlaseringue/aiguille.Toutliquidepurulentprésentauniveaud'unelésionoucollectédansunabcèsprofonddoitêtreaspiréàl'aided'uneaiguillefine.Laponctiondoitêtreeffectuéeenpassantparunezonecutanéesainedésinfectée.Encasdeplaiesècheoudetropf aiblequantitéd eliquide/puspr élevable,qu elquesmLdesérumphysiologiquepeuventêtreinjectésdanslaplaiepuisréaspiréspourêtreanalysés.Laseringuecontenantleliquideoulepusdoitêtreenvoyéeaulaboratoiresansaiguilleaprèsavoirchassél'airetl'avoirferméehermétiquementavecunbouch onstéril e.Cette techniquepermetderechercherlesanaérobies.L'ensemencementdirectdeflaconsd'hémocultureàpartirdeprélèvementslocauxn'estpasrecomm andéenraisondurisquedecon taminationp arlaflorecommens alenonpathogène.Lesprélèv ementsdoiventêtretransmisaulaboratoiredemicrobiologieleplusrapidementpossible(dansles 2h,maximum4h),àtem pératureambiante,avec desrenseignementscliniques(l ocalisationettyped'infection).Lesprélèvem entsprofondsdoiventsipossiblebénéficierdemilieuxdetransportspéciauxpourpréserverlesbactériesanaérobiesstrictes.

10Méthodesdiagnostiquesbiologiques=culture+++AJ0:• Unexamendirect(colorationdeGram)estfai tsurles prélèvements profonds,biopsies,tissusetliquides(pasd'intérêt pourlesprélèvementssu perficiels,généralementcontaminésparlaflorecutanée),afind' évaluerlaqu antitédepolynucléairesneutrophilesetlaprésencedebactéries.• Unegrandediversitédebactériespouvantêtreresponsabled'infectionscutanées,lesprélève mentssontensemencéssurdesmilieuxr iches(gélosescontenantdusang).L'incubationsefaitenatmosphèreaérobieousousCO2,etenatmosphèreanaérobiepourlesprélèvementsprofonds,à37°Cpendant24hà5jours(selonlaprofondeurdel'infectionetlemodedeprélèvement).AJ1:Lapl upartde sbactériesrespons ablesd'infe ctionscutanées(àl'excepti ondesanaérobies)croîtaprès18-24hd'incubationà37°C.Onidentifielescoloniessuspectes.AJ2:Résultatsdel'antibiogrammesibactériehabituelle.L'interprétationdesrésultatsbactériologiquesestparfoisdifficile,surtouts'ils'agitd'unprélèvementpotentiellementcontaminéparlaflorecutanée:ilfautprendreencomptelesconditionsdeprélèvementetdetransportaulaboratoire,letypedebactériesisoléesainsiquelalocalisationduprélèvement(d'oùl'importancedesrenseignementscliniques).Enrèglegénérale,lesinfectionsaiguëssuperficiellessontmono-oupauci-microbiennesavecprésencequasi-constantedecocciaérobiesGrampositif(S.aureusprincipalement,streptocoquesbêta-hémolytiqueségalementfréquents)alorsquelesatteintesprofondes,chroniquesousévèressontsouventpolymicrobiennesassociantbactériesaérob ies(streptocoques,staphylocoquesetbacillesGramnégatif)etanaérobiesstrictes.LesbacillesaérobiesGramnégatif,essentiellementdesentérobactéries,sontretrouvésgénéralementdansuncontexted'infectionnosocomiale,déjàtraitéeouchronique.Leurrôlepathogèneestàdiscuterselonlecontextecliniqueetlesautresbactériesisolées.Lesbactériesmoinsvirulentesoucommensales(staphylocoquesàcoagulasenégative,entérocoques,corynébactériessaufC.diphteriae)nedoiventpasêtretraitéessaufsiellessontisolées àplusieursreprisessu rd esprélèvementsfiablesouque l'étatseptiquedupatientestsévère,enabsenced'autresbactériespathogènesretrouvées.Laréali sationdel'antibiogrammeperme tdedétecterun eéventuelle bactériemulti-résistante,plus fréquenteen casd'infectionnosocomiale(notammentSARMet entérobactériesrésistantesauxcéphalosporinesde3èmegénération).CasparticulierdesinfectionstoxiniquesàS.aureusEncasdefuronculoserécidivanteouépidémique(familleoucollectivité),onsuspecteunesouchedeS.aureusproductricedePVL.Laconfirmationsefaitparmiseenévidencedelatoxin e(engénéralp arPCR)dansla souche deS.aureusis oléedelalésionouéventuellementd'unsitedeportage.Danslecasdu diagnost icdesi nfectionsbul leusesàS.aureus ,ilf autdisting uerl'impétigooùS.aureusestprésen tdanslabulle(onréalise un prélèvem entlocal)etlesyndromed'exfoliationgénéralisée(S.aureusestabsentdeslésions):danscecas,lesbullessontliéesàladiffusionsystémiquedel'exfoliatineàpartird'unautresiteanatomique.Ondoitrechercherunsitedeportage(gorge,nez)ou unfoyer d'infec tionàdistance.L'exfoliatinepeutêtremiseenévidenceparPCRdanslasouchedeS.aureusisolée.