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ÉTUDES ET ENQUÊTESMATERNELLE

POUR M IEUX P R VENIR ap port de l'Enquête nationale condentielle sur les mo r ts maternell es (ENCMM) 20

10-2012 SANTÉ

PÉRINATALE

ET PETITE

ENFANCESEPTEMBRE 2017

INSERM, SANTÉ PUBLIQUE FRANCE / Les morts maternelles en France : mieux comprendre pour mieux prévenir. 5e rap-2012 / p. 1

Résumé

Les morts maternelles en France : mieux comprendre pour mieux prévenir. maternelles (ENCMM) 2010-2012

Pour la période 2010-2012, 256 décès maternels ont été identifiés, ce qui représente

85

ou à leurs suites. Ce chiffre correspond à un ratio de mortalité maternelle (RMM) de

10,3 pour 100 000 naissances vivantes, stable par rapport à la période précédente 2007-

2009, et dans la moyenne des pays européens. Cependant, 56 % de ces décès sont

considérés comme " évitables » ou " peut-être évitables » et dans 60 % des cas les soins

Un rés

depuis 10 ans, essentiellement expliquée par la baisse, pour la première fois statistiquement

significative, de la mortalité par hémorragie obstétricale dont la fréquence a été divisée par

2 en 10 ans. Toutefois, la quasi-totalité des décès par hémorragie restants est jugée évitable

et cette cause reste la 1re cause de mortalité maternelle en France (11 % des décès).

Certaines inégalités de mortalité maternelle restent inchangées et très préoccupantes. Il

: 1 mort maternelle sur 7 survient dans les DOM, et le ratio de

mortalité maternelle dans les DOM est 4 fois celui de la métropole ; et de disparités

sociales : la mortalité des femmes migrantes reste 2.5 fois celle des femmes nées en

France, surmortalité particulièrement marquée pour les femmes nées en Afrique subsaharienne dont le RMM est 3,5 fois celui des femmes nées en France. Au- maternels survenus en France en 2010-2012, 22 messages clés. Selon le principe général mieux comprendre pour mieux prévenir », ils ciblent des éléments améliorables des soins ou de leur organisation impliqués dans l MOTS CLÉS : MORTALITÉ MATERNELLE ; SANTÉ MATERNELLE ; SANTÉ PÉRINATALE ; ENQUÊTE ÉPIDÉMIOLOGIQUE ; SURVEILLANCE ÉPIDÉMIOLOGIQUE ;

AUDIT ; QUALITÉ DES SOINS ; FRANCE

INSERM, SANTÉ PUBLIQUE FRANCE / Les morts maternelles en France : mieux comprendre pour mieux prévenir. 5e rap-2012 / p. 2

Abstract

Maternal mortality in France: better understanding for more effective prevention. Report of the National Confidential Enquiry into Maternal Deaths (ENCMM) 2010-2012 For the period 2010-2012, 256 maternal deaths were identified, representing 85 women who died each year in France from a cause related to pregnancy, childbirth or their consequences. This figure corresponds to a maternal mortality ratio (MMR) of 10.3 per

100,000 live births, which is stable compared to the previous period of 2007-2009, and

averages the rate observed in European countries. However, 56 % of these deaths are considered "avoidable" or "potentially avoidable", and in 60 % of cases the care provided was not optimal, indicating room for improvement. A major result of this report is one third reduction of direct maternal mortality over the last

10 years, mainly due to the statistically significant decline observed for the first time in

mortality due to obstetric hemorrhage, whose frequency was divided by 2 in 10 years. However, almost all of the remaining hemorrhage-related deaths are considered preventable, and this is still the leading cause of maternal mortality in France (11% of deaths). Some inequalities in maternal mortality remain unchanged and are a source of great concern. These are territorial disparities: 1 maternal death out of 7 occurs in the oversea departments, and the maternal mortality ratio in these territories is 4 times that of mainland France; and social disparities: the mortality of migrant women remains 2.5 times higher than that of women born in France, and this excess is particularly marked for women born in sub- Saharan Africa whose MMR is 3.5 times that of native women. Beyond these figures, the authors identified 22 key messages from the analysis of all maternal deaths in France in 2010-2012. According to the general principle of the survey, "better understanding for more effective prevention", they target aspects of the content or of the organization of health care which are involved in the avoidability of these deaths and can be improved, and that have been repeatedly identified in this series of stories both unique and exemplary. KEY WORDS: MATERNAL MORTALITY; MATERNAL HEALTH; PERINATAL HEALTH; EPIDEMIOLOGICAL SURVEY; SURVEILLANCE; AUDIT; QUALITY OF CARE; FRANCE INSERM, SANTÉ PUBLIQUE FRANCE / Les morts maternelles en France : mieux comprendre pour mieux prévenir. 5e rap-2012 / p. 3

Auteurs et remerciements

Coordination scientifique

Catherine DENEUX-THARAUX

Inserm U1153 équipe EPOPé, Épidémiologie obstétricale, périnatale et pédiatrique, Paris.

Contact : encmm@inserm.fr

Membres du CNEMM*

Dominique CHASSARD, anesthésiste-réanimateur, Hospices Civils de Lyon Henri COHEN, gynécologue-obstétricien, Institut Mutualiste Montsouris, Paris Catherine DENEUX-THARAUX, épidémiologiste, Inserm, Paris, Responsable scientifique Michel DREYFUS, gynécologue-obstétricien, CHU Caen, Président Jean-Claude DUCLOY, anesthésiste-réanimateur, Hôpital Privé de Villeneuve d'Ascq Irina GUSEVA-CANU, épidémiologiste, Santé Publique France, St-Maurice Jean-Pierre LAPLACE, gynécologue-obstétricien, Maternité Bel air, Bordeaux Véronique LE GUERN, spécialiste de médecine interne, Hôpital Cochin, APHP, Paris

Sylvie LEROUX, sage-femme, CH Annecy

Estelle MORAU, anesthésiste-réanimateur, CHU Montpellier

Alain PROUST, gynécologue-

Claire RONDET, épidémiologiste, CépiDC, Le Kremlin-Bicêtre Agnès RIGOUZZO, anesthésiste-réanimateur, Hôpital Trousseau, APHP, Paris Mathias ROSSIGNOL, anesthésiste-réanimateur, Hôpital Lariboisière, APHP, Paris Véronique TESSIER, sage-femme, DHU Risques et grossesse, APHP, Paris Éric VERSPYCK, gynécologue-obstétricien CHU Rouen Philippe WEBER, gynécologue-obstétricien, CH Mulhouse Laurent ZIELESKIEWICZ, réanimateur, Hôpital Nord, APHM, Marseille

Expert associé : Étienne BEAUMONT, gynécologue-obstétricien et médecin légiste, Centre

Hospitalier de Polynésie Française, Papeete

* Au moment de la rédaction du rapport ; pour la composition actuelle du CNEMM, voir annexe 1

Remerciements

ƒ Aux assesseurs anesthésistes réanimateurs, gynécologues-obstétriciens et sages-femmes

qui ont consacré leur temps et leur expérience au recueil des informations relatives aux décès maternels et sans qui la publication de

ƒ Aux réseaux de santé périnatale pour leur aide au repérage des décès et à la préparation

du travail des assesseurs

ƒ À Marie-Hélène Bouvier-

pour son aide à la relecture attentive du rapport

ƒ À Coralie Chiesa-

relecture du rapport

ƒ Au CépiDC, particulièrement à Mireille Eb, pour les données du certificat de décès fournies

annuellement

ƒ Au Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français, au Club des Anesthésistes

au Collège National des Sages-Femmes, pour leur soutien institutionnel INSERM, SANTÉ PUBLIQUE FRANCE / Les morts maternelles en France : mieux comprendre pour mieux prévenir. 5e rap-2012 / p. 4

Sommaire

Avant-propos

5 CHAPITRE 1 / ÉTUDE APPROFONDIE DE LA MORTALITÉ MATERNELLE

EN FRANCE, CONTEXTE ET MÉTHODE

7

1.1. Justification 7

1.2. Méthode 9

1.3. Définitions et indicateurs 13

Chapitre 2 / ÉPIDÉMIOLOGIE DE LA MORTALITÉ MATERNELLE EN FRANCE,

2010-2012

16

2.1. Fréquence et évolution depuis 10 ans 16

2.2. Caractéristiques des femmes décédées 20

2.3. Contexte de survenue des décès 27

2.4. Causes de décès 31

2.5. Comparaisons internationales 35

Chapitre 3 / ADÉQUATION DES SOINS ET ÉVITABILITÉ DES MORTS

MATERNELLES

37

3.1. Le nombre de morts maternelles expertisées 37

3. 39

3. 43

Chapitre 4 /

EN CAS DE MORT MATERNELLE

49

Chapitre 5 /

53

5.1 Morts maternelles par hémorragies obstétricales 54

5.2 Morts maternelles par thrombo-embolies veineuses 67

5.3 Morts maternelles par complications hypertensives 78

5.4 Morts maternelles par embolies amniotiques 86

5.5 Morts maternelles par infections 94

5.6 Morts maternelles liées -réanimation 104

5.7 Morts maternelles par maladies trophoblastiques gestationnelles 110

5.8 Morts maternelles par pathologies cardiovasculaires 115

5.9 Morts maternelles par accidents vasculaires cérébraux 122

5.10 Morts maternelles de causes indirectes (hors AVC et maladies cardiovasculaires) 133

5.11 Morts subites maternelles inexpliquées 152

5.12 Morts maternelles chez les femmes en situation de précarité 157

LES 22 MESSAGES CLÉS 166

Annexes

170
INSERM, SANTÉ PUBLIQUE FRANCE / Les morts maternelles en France : mieux comprendre pour mieux prévenir. 5e rap-2012 / p. 5

Avant-propos

Deux personnes

des activités du CNEMM donnent leur témoignage. des décès maternels dans les années 1990. convaincre les partenaires apporterait vraisemblablement des connaissances utiles en obstétrique et conduirait à

Les décès maternels avaient été identifiés comme " évitables » dans le contexte européen

assurèrent la conception, la mobilisation des sociétés voulait scientifique avant tout, efforts ont eu raison du scepticisme ambiant et ne furent pas vains.

Maternelles (ENCMM), nous disposo

qualitatives sur les morts maternelles, ce qui permet de réaliser des analyses très

performantes. La continuité des travaux est assurée par une équipe dynamique et très

n collaboration avec Santé Publique France.

Les résultats sont là. Une baisse significative de la mortalité maternelle directe est observée

malgré des évolutions démographiques, sociales et comportementales très pénalisantes,

signe que les progrès en termes de santé des populations ne sont jamais acquis. Les

nécessaires travaux épidémiologiques de long terme ne peuvent se faire que grâce à des

équipes spécialisées et financées pour le faire.

Un grand bravo à tout-Inserm U1153 ! »

Marie-Hélène BOUVIER-COLLE

Épidémiologiste,

995 à 2014,

Directeur de recherche émérite,

Membre du Haut conseil de la santé publique de 2007 à mars 2017 INSERM, SANTÉ PUBLIQUE FRANCE / Les morts maternelles en France : mieux comprendre pour mieux prévenir. 5e rap-2012 / p. 6 " Dans les années 1990, Madame Marie-Hélène Bouvier Colle, épidémio, a

dirigé une première étude sur la mortalité maternelle en France. Cinq sites pilotes ont été

; ayant

participer à ce travail, persuadé également que le taux de mortalité maternelle était un

excellent indicateur de la qualité des soins en obstétrique. Les résultats de cette première

étude ont été publiés dans un livre.

je vous voudrais brièvement vous narrer. me direz que comme gynécologue-obstétricien, rien de plus normal certai Au départ, le CNEMM comportait des membres de

droit représentant les autorités de tutelle et des personnalités qualifiées, proposées par

, les sociétés savantes et les collèges de spécialistes puis nommées par arrêté : trois

épidémiologistes chargés du recueil et du traitement des informations, cinq spécialistes en

gynécologie-obstétrique, deux sages-femmes, trois spécialistes en anesthésie-réanimation.

publique France,

mortalité. Les spécialistes des disciplines cliniques sont, après dépôt de candidature,

nommés par un jury composé de manière et de Santé publique France. Le CNEMM comporte actuellement 6 gynécologues-obstétriciens,

5 anesthésistes-réanimateurs, 2 sages-femmes et un médecin interniste.

Ayant assisté pendant 20 ans aux travaux du CNEMM, que les uns apportent aux aut

débats. Chaque dossier est présenté par deux rapporteurs, puis une discussion générale

qualité des soins. Pour terminer cet avant-propos, je voudrais faire la liste des tutelles successives qui ont organisé les travaux du CNEMM fait sans aucune concertation préalable fonctionnement du CNEMM qui était menacé de disparaître.

travaillé au cabinet du Ministre de la Santé. Il a accepté de reprendre la tutelle du CNEMM. Il

que France (anciennement InVS). Ce long développement pour vous expliquer pourquoi je suis resté 20 ans président persuadé que des réseaux anciennement établis pouvaient voler au secours des arguments rationnels les plus convaincants. Pour terminer, laissez- participer aux travaux du

CNEMM ; issance et à

sa pérennité. »

Professeur Gérard Lévy

Doyen honoraire de la Faculté de médecine de Caen,

PU-PH honoraire Gynécologue-obstétricien

INSERM, SANTÉ PUBLIQUE FRANCE / Les morts maternelles en France : mieux comprendre pour mieux prévenir. 5e rap-2012 / p. 7

Chapitre 1

Étude approfondie de la mortalité maternelle en France, contexte et méthode

Catherine DENEUX-THARAUX

Monica SAUCEDO

Inserm U1153, équipe EPOPé, Épidémiologie Obstétricale Périnatale et Pédiatrique, Paris

1.1 Justification

Intérêt de surveiller la mortalité maternelle

Bien que la mort maternelle soit devenue un événement très rare dans les pays à ressources

élevées, le ratio de mortalité maternelle constitue toujours dans ces pays un important

indicateur de santé en général, et de santé maternelle en particulier. En effet, la mortalité maternelle est considérée comme un indicateur de la performance du

développés [1], et développée plus particulièrement en Europe depuis la fin des

années 80 [2], la mort maternelle a été retenue comme faisant partie des événements de

santé dits " évitables », c'est-à-dire des événements dont la survenue en excès témoigne

-performance (ou dysfonctionnement) du système de soins, que cette et/ou les soins prodigués.

De plus, et plus spécifiquement, la mortalité maternelle demeure toujours le principal

indicateur de santé maternelle [3] maternelle. Elle constitue à ce titre un événement Le profil de mortalité maternelle donne donc une information non seulement sur le risque t, mais aussi sur la performance du système

de soins. À ce double titre, les variations des caractéristiques de la mortalité maternelle entre

professionnels de santé et des décideurs. Sa surveillance demeure donc pleinement [4].

Les impressionnantes inégalités mondiales du niveau de mortalité maternelle (les plus

importantes parmi les indicateurs de santé classiques) impliquent que les efforts visant à

réduire la mortalité maternelle doivent être massivement dirigés vers les pays en

subsaharienne [5]. Cependant, ité

persistante des ratios de mortalité maternelle au sein des pays développés [5, 6], et la part

importante des décès considérés comme évitables dans ces contextes [7, 8], montrent que,

dans ce groupe de pays également, une amélioration est possible et souhaitable. Cette

puisque la réduction de la mortalité maternelle fait partie des 100 objectifs de santé

publique [9]. INSERM, SANTÉ PUBLIQUE FRANCE / Les morts maternelles en France : mieux comprendre pour mieux prévenir. 5e rap-2012 / p. 8 ontexte obstétrical, notamment en France [10], en termes de

profil sociodémographique et médical des mères (notamment femmes plus âgées, plus

souvent obèses), de pratiques obstétricales (notamment plus de césariennes), et en obstétrique (réduction du nombre et taille croissante des ortalité maternelle ne permettent pas une étude satisfaisante de la mortalité maternelle.

Les raisons de ces limites se situent à deux niveaux distincts, lors du remplissage des

certificats de décès par le médecin, et lors du codage des causes de décès, au moyen de la

CIM (Classification Internationale des Maladies) [12], à partir de leur contenu. remplissant le certificat, en particulier concernant la notion de grossesse en cours ou récente, sont évidemment déterminantes. Aux insuffisances de la certification en général [11] s de la mortalité maternelle : notion de

grossesse dans les antécédents récents pas toujours connue du certificateur, insuffisance de

formation des médecins à la spécificité de la certification de cette cause rare de décès,

défaut de connaissances sur le lien causal entre grossesse et certaines pathologies, crainte des poursuites judiciaires. Ce contenu sera ensuite synthétisé et converti sous forme de

codes de la CIM. Si le code de la cause initiale de décès appartient au chapitre obstétrical de

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