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5912 30 (2022-05)

Ce formulaire est rempli et signé par le titulaire de l'autorité parentale (père, mère ou tuteur) de la personne mineure.

Personne mineureCONSENTEMENT

Si vous êtes titulaire d'un permis de conduire, inscrivez son numéro. Nom

Date de naissance (Année-Mois-Jour)

NI

Numéro du point de service

Prénom

Adresse

Nom et prénom

Année Mois JourConsentement du titulaire de l'autorité parentale Société de l'assurance automobile du Québec

Réservé à l'usage de la Société

Date (Année-Mois-Jour)

Je consens à ce que la Société de l'assurance automobile du Québec permette à la personne mineure mentionnée

ci-dessous : de se faire délivrer tous les permis (apprenti conducteur et probatoire) autorisant la conduite d'une moto de se faire délivrer tout autre permis de conduirede faire immatriculer son véhicule routier de se faire délivrer tous les permis (apprenti conducteur et probatoire) autorisant la conduite d'une automobile

RÉVOCATION DU CONSENTEMENT

Renseignements personnels

La Société ne recueille que les renseignements personnels qui sont indispensables à l'exercice de ses attributions et des lois qu'elle administre. Son personnel autorisé traite de façon con?dentielle les renseignements personnels qui lui sont con?és. Ils peuvent être communiqués à

nos mandataires et à certains ministères et organismes, incluant ceux situés à l'extérieur du Québec, le tout conformément à la Loi sur l'accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels. Ils peuvent aussi servir aux ?ns de statistiques, d'études, de sondages, d'enquêtes ou de véri?cation. Omettre de les fournir peut entraîner un refus du service demandé. Vous pouvez consulter les renseignements personnels vous concernant, en obtenir une copie ou les faire corriger.

Pour plus d'information, consultez la Politique de con?dentialité de la Société à saaq.gouv.qc.ca/con?dentialite ou téléphonez au Centre de relations avec la clientèle de la Société. Père, mère ou tuteur

Signature du père, de la mère ou du tuteur

Le consentement du titulaire de l'autorité parentale à l'égard de la personne mineure peut être révoqué au moyen d'un avis écrit pendant le processus

d'accès graduel à la conduite d'une automobile ou d'une moto. Pour plus de renseignements, communiquez avec nous au 1 800 361-7620.

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