[PDF] Section Randonnée Pédestre Demande dadhésion saison 2015

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Ind C 2013-10-07

Affiliation FFME N°031001 Courriel : randopibrac@gmail.com Affiliation FFRandonnée N° 001813 site : http://pibrac.rando.free.fr/

Agrément N° 31AF1665

Tél : 06 06 48 00 20

Section Randonnée Pédestre

Demande d'adhĠsion saison 2015-2016 :

Nom : Téléphone :

Prénom : Portable :

Date de naissance : N° de licence (*) :

Courriel :

Adresse :

Code postal : Ville :

Personnes rattachées :

2ème personne : N° de licence (*) :

Nom : Prénom :

Date de naissance : Portable :

3ème personne : N° de licence (*) :

Nom : Prénom :

Date de naissance : Portable :

4ème personne : N° de licence (*) :

Nom : Prénom :

Date de naissance : Portable :

Demande d'adhésion : (**)

1) Activités demandées :

Randonnée loisir ܆ Randonnée 1 ܆ Randonnée 2 ܆ Randonnée raquette ܆ Randonn"e sportive ܆ Randonnée raquettes sportive ܆ Randonn"e Pays ܆

2) Choix de la licence de la Fédération Française de Randonnée :

1) IR ܆ IRA ܆ FR ܆ FRA ܆ FRAMP ܆

2) Nécessaire pour les activités sportives : IMPN ܆ FMPN ܆

Demande l'abonnement : (**)

Montagne ».____________________________________________________________________________

(*) A noter en cas de renouvellement de licence (**) Voir sur le site du club à " Inscription au Club/Section Randonnée Pédestre/Information

Assurance FFRandonnée &Tarif des cotisations »

Ind C 2013-10-07

5) Si l'adhĠsion concerne un mineur, agissant en qualité de représentant légal de :

Nom : Prénom :

6) Personne à prévenir en cas d'accident :

Nom : Prénom : Tél :

FFRandonnée,

8) Atteste aǀoir pris connaissance de la notice d'information concernant les garanties d'assurance

proposées avec la licence, de la FFRandonnée,

10) Atteste avoir remis au club le/les certificat(s) médical (aux) datant de moins de 1 an, de non contre-

indication à la pratique des activités choisies, en loisir ou en compétition,

11) Autorise le Club à diffuser, exclusivement sur le site internet ou lors de communications internes, et à

des fins non commerciales, mon image prise ă l' occasion de sorties : ܆ ______________

Le club et la FFRandonnĠe pourront ġtre amenĠs ă utiliser ǀos donnĠes personnelles (notamment l'adresse

électronique pour des finalités fédérales (notamment enǀoi de l'attestation de licence). A cette fin, les

informations collectées seront susceptibles de donner lieu à un traitement informatique par le club et la

FFRandonnée.

A tout moment, conformĠment ă l'article 40 de la loi ͨ Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978, vous

disposez d'un droit d'accğs, de modification, de rectification et de suppression de donnĠes ǀous

concernant. Pour l'edžercice de ces droits, ǀous ġtes inǀitĠs ă ǀous adresser : Au Club : Kathleen BARTHE - Tél : 05 61 76 74 13 - courriel : randopibrac@gmail.com

A la Fédération Française de la Randonnée Pédestre, 64 rue du Dessous des Berges - 75013

PARIS, Tél : 01 44 89 93 90 - Courriel : info@ffrandonnee.fr

Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement de vos données. Pour

toutes informations sur la protection des données individuelles, veuillez consulter le site de la CNIL

(www.cnil.fr). _______________

IMPERATIF pour les licences IR et FR, cocher :

Signature du membre ou de son représentant légal : Date : Signature : Contact : Kathleen BARTHE - 6 Impasse du Vieux Moulin - 31120 Portet-sur-Garonne Tél : 05 61 76 74 13 - Courriel : randopibrac@gmail.comquotesdbs_dbs32.pdfusesText_38

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