[PDF] Doppler Trans-Crânien Doppler Couleur. Repérer ACM.

Doppler Trans-CrânienDIUMUS 2014/2015Dr TISON Tristan - Médecin Urgentiste Pôle Anesthésie Réanimation Douleur Urgences CHU Nîmes DIU Techniques de monitorage et d'ultrasonographie en médecine pré-hospitalière et Salle d'Accueil des Urgences Vitales. Pr JE de La Coussaye, Dr Xavier Bobbia Session Ultrasonographie: Mardi 27 au Vendredi 30 Janvier 2015DTC - Pourquoi ? - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - NECESSAIREFACILEDTC - Pourquoi ? - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Prévention ischémie secondaireACSOS!Plateau auto-régulation B Vigué, C Ract SFAR 1998NECESSAIREQuelle PAM ?DSC...Souffrance NeuroDTC - Pourquoi ? - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - FACILERapide Au lit du patientNon InvasifReproductibleCourbe apprentissageEngrand N, Abderraïm N, Démolis P, Leblanc PE, Cheisson G, Martin L, Vigué B. Doppler transcrânien en réanimation : étude Juniors contre Seniors. SFAR 2000DOPPLER TRANSCRANIEN EN MEDECINE D'URGENCE - SFAR 2012 M. Corre 1, D. Sapir 1,2, A. Gauthier2, F. -X. Laborne1, E. Césaréo 2, N. Briole1, K. Tazarourte2,*

DTC - Comment ? - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Doppler à travers une fenêtre osseuse Echographe/Sonde cardioDSC : Q = V x SVs, Vd, IPVmes = V x cos DTC - Principe - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Bases Anatomo-physiologiques Réalisation Corrélation PhysiopathologiqueTC Grave, évaluation et monitorage Discriminer le TC à risqueDTC - Application Clinique - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - DTC - Principe - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Bases Anatomo-physiologiquesRéalisation Corrélation PhysiopathologiqueDTC - Principe - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Bases Anatomo-physiologiquesRéalisation Corrélation Physiopathologique

DTC - Principe - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Bases Anatomo-physiologiquesRéalisation Corrélation PhysiopathologiqueDTC - Principe - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Bases Anatomo-physiologiquesRéalisation Corrélation PhysiopathologiqueCirculation cérébrale : résistances distales bassesFigure 4 - Représentation des profils de vélocité d'une artère bicipitale, d'une carotide externe, d'une carotide interne et d'une artère cérébrale moyenne. VIGUE B. Intérêt Doppler du Trans-crânien MAPAR.ORGArtérioles dilatées Passage GR en diastole Importance VdDTC - PrincipeBases Anatomo-physiologiques RéalisationCorrélation Physiopathologique - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - DTC - PrincipeBases Anatomo-physiologiques RéalisationCorrélation Physiopathologique - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - •Sonde cardiaque•Echographie 2D•Doppler couleur•Doppler pulsé•Mode DTC

DTC - PrincipeBases Anatomo-physiologiques RéalisationCorrélation Physiopathologique - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - DTC - PrincipeBases Anatomo-physiologiques RéalisationCorrélation Physiopathologique - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Fenêtre temporale : Ligne imaginaire entre :-Conduit auditif externe-Canthus externeAu dessus de l'arcade zygomatiqueEn restant parallèleAbsence de Fenêtre 5 à 20%DTC - PrincipeBases Anatomo-physiologiques RéalisationCorrélation Physiopathologique - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Repérage anatomique Echo 2 Dcissure sylviennefaux du cerveauPédoncules60mmDTC - PrincipeBases Anatomo-physiologiques RéalisationCorrélation Physiopathologique - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 2DFenêtre ? Repérer : Structure médiane Aile du sphénoïde

DTC - PrincipeBases Anatomo-physiologiques RéalisationCorrélation Physiopathologique - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Doppler CouleurRepérer ACM Flux rouge (vers sonde) Optimiser position/angleDTC - PrincipeBases Anatomo-physiologiques RéalisationCorrélation Physiopathologique - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Doppler PulséCentré sur M1 Profondeur 47 +/-6mm Angle insonation minimumAnalyse SpectraleDTC - PrincipeBases Anatomo-physiologiques RéalisationCorrélation Physiopathologique - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - DTC - PrincipeBases Anatomo-physiologiques RéalisationCorrélation Physiopathologique - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - VD vélocité diastolique VS vélocité systolique VM = (VS+2VD)/3 (aire sous la courbe) IP = (VS-VD)/VM Indexe de Pulsatilité➢Indépendant de l'angle d'insonationBilatéral ! symétrie++

DTC - PrincipeBases Anatomo-physiologiques RéalisationCorrélation Physiopathologique - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - DTC - PrincipeBases Anatomo-physiologiques Réalisation Corrélation Physiopathologique - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - DTC - PrincipeBases Anatomo-physiologiques Réalisation Corrélation Physiopathologique - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - SFAR 2008Valeurs Normales :DTC - PrincipeBases Anatomo-physiologiques Réalisation Corrélation Physiopathologique - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Weyland A et al, Anesthesiology, 199415 patients Chir tho, CEC, hypothermie DTC VS DSC (traceur argon/kety-Schmidt)

DTC - PrincipeBases Anatomo-physiologiques Réalisation Corrélation Physiopathologique - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Transcranial Doppler Sonography Pulsatility Index (PI) Reflects Intracranial Pressure (ICP) Bellner et al Surg Neurol 200481 patients HTIC différentes étiologies 658 mesures DTC Vs PICDTC - PrincipeBases Anatomo-physiologiques Réalisation Corrélation Physiopathologique - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - VIGUE, RACT, SFAR 1998Augmentation des résistances = Diminution Vd Augmentation IP PIC PPCKirkpatrick, 1997reflet des résistancesDTC - PrincipeBases Anatomo-physiologiques Réalisation Corrélation Physiopathologique - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - DTC - PrincipeBases Anatomo-physiologiques Réalisation Corrélation Physiopathologique - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Facteurs modifiant vélocitésCAPNIE

DTC - PrincipeBases Anatomo-physiologiques Réalisation Corrélation Physiopathologique - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Facteurs modifiant vélocitésAGEBradycardie sous-estime vélocitésFréquence CardiaqueAnémieSur-estimation des vélocitésHémodynamiqueOligohémie/Hyperhémie...Interprétation Selon Ht/PCO2/PAM...DTC - PrincipeBases Anatomo-physiologiques Réalisation Corrélation Physiopathologique - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - SFAR 2008AsymétrieDTC - Application CliniqueTC Grave, évaluation et monitorageDiscriminer le TC à risque - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Diagnostiquer HTIC Prioriser les TCG Orienter Ttt/Imagerie Surveiller effet des Ttt Monitorage continuDTC - Application CliniqueTC Grave, évaluation et monitorageDiscriminer le TC à risque - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

DTC - Application CliniqueTC Grave, évaluation et monitorageDiscriminer le TC à risque - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - DTC - Application CliniqueTC Grave, évaluation et monitorageDiscriminer le TC à risque - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - TCG Hémodynamique cérébrale précairePIC trop longue (4h) PAM = discrimination insuffisanteGCS<9 HypoTA traitéeVigué B, Ract C, Benayed M, Zlotine N, Leblanc PE, Samii K, et al. Early SvjO2 monitoring in severe brain trauma. Intensive Care Med 1999ANAES. Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé. Prise en charge des traumatisés crâniens graves à la phase précoce. Recommandations pour la pratique clinique. Ann Fr Anesth Reanim 1999Ract C, Le Moigno S, Bruder N, Vigué B. Early Transcranial Dop- pler in patients with severe brain trauma. Intensive Care Med 2007Risque IschémiqueVD < 20 VM<30 IP>1,4 DTCOsmothérapie Optimisation PAMTDM rapide Neuro Chirurgie ?Neuro Réa ?DTC - Application CliniqueTC Grave, évaluation et monitorageDiscriminer le TC à risque - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Kirkpatrick PJ, Chan KH. Transcranial doppler. In: Reilly P, Bullock MR, editors. Head injury. London: Chapman & Hall; 1997OSMOTHERAPIEIndication Monitorage efficacitéMannitol 20% 1-2ml/kgDTC - Application CliniqueTC Grave, évaluation et monitorageDiscriminer le TC à risque - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Monitorage continu

DTC - Application CliniqueTC Grave, évaluation et monitorageDiscriminer le TC à risque - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Autorégulation cérébrale ? Cascade de Rosner Principe de LundPPC optimale?DTC : Mx (mean velocity index) Coefficient dynamique corrélation en PPC et Vm Mx positif = perte autorégulation PAM délétère PPC (60-70 mm Hg) Maintien P° oncotique Baisse Métabolisme (sedation-hypothermie)+-Courbe de LASSENAugmentation PAM PPC>70mm Hg DTC - Application CliniqueTC Grave, évaluation et monitorageDiscriminer le TC à risque - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Mort EncéphaliqueDTC - Application CliniqueTC Grave, évaluation et monitorage Discriminer le TC à risque - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - TC non graves GCS>9 Discriminer TC à risque évolutif péjoratif DTC comme facteur pronosticDTC - Application CliniqueTC Grave, évaluation et monitorage Discriminer le TC à risque - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

DTC - Application CliniqueTC Grave, évaluation et monitorage Discriminer le TC à risque - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Prédiction avec aire sous la courbe de 0,93 aggravation neurologique à 7 joursCutoff : Vm 33 cm/s Vs 58 cm/s Vd 25 cm/ s IP 1.25 DTC - Application CliniqueTC Grave, évaluation et monitorage Discriminer le TC à risque - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Etude Prospective, multicentrique 2011, 2013 356 patients inclus TC GCS 9-15 TDM cerebral classe II (TCDB) DTC dans les 8h Seuils : Vd ≥ 25 cm/sec, IP < 1,25 VPN du DTC pour la prédiction de l'aggravation neurologique précoce dans la cohorte : 98,1 % (intervalle de confiance à 95 % : 95,7-99,4).DTC - Conclusion - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Prévention des risques d'ischémie cérébrale si souffrance neurologique + Evaluation PPC compliquée et retardée Difficulté de définir un niveau de PAM adapté = DTC comme outil de monitorage cérébral précoce et non invasifDTC - Conclusion - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Répond aux problèmes posés : -dépister et trier les patients à risque d'ischémie cérébrale -cibler une thérapeutique immédiate et individualisée -diminuer la durée de l'ischémie cérébrale Objectif :IP < 1,20 Vd > 20 cm/s

DTC - Conclusion - Perspectives - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - DTC est rapide, non invasive, facile d'apprentissage et reproductible mais nécessite une pratique régulièrePerspectives grâce à miniaturisation des échographes = DTC pré-hospitalierDTC - Conclusion - Perspectives - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Perspectives grâce à miniaturisation des échographes = DTC pré-hospitalierDTC - A vous de JOUER... - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -