[PDF] Le drainage thoracique aux urgences dans la prise en charge dun

GESTE EN MÉDECINE D'URGENCE /TECHNIQUES IN EMERGENCY MEDICINE Le drainage thoracique aux urgences dans la prise en charge d'un épanchement pleural non traumatique Chest Tube Drainage in Emergency Department: Strategies for Non-Traumatic Pleural Effusion

S. Kepka · T. Marx · T. Desmettre

Reçu le 5 avril 2019; accepté le 5 mai 2019

© SFMU et Lavoisier SAS 2019

RésuméLe drainage thoracique est un geste classique en médecine d'urgence. En dehors du traumatisé thoracique, les indications de drainage thoracique aux urgences sont essentiellementle pneumothorax spontanéprimitifou secon- daire et les épanchements pleuraux liquidiens en cas d'épan- chement parapneumonique compliqué. La technique doit être connue des médecins urgentistes qui sont confrontés à la prise en charge initiale de ces patients. Le matériel de drainage ou " drainage pleural catheter », selon la termino- logie proposée par Baumann, regroupe l'ensemble des maté- riels de thoracocentèse laissés en place au décours du geste. Il existe une multiplicité de matériel à disposition des clini- ciens qui permettent de réaliser un drainage thoracique et le choix dépend de l'indication. Les drains classiques avec mandrin sont utilisés dans le cas des épanchements liqui- diens. Les drains percutanés, moins invasifs, sont préféren- tiellement choisis pour un épanchement gazeux. Les compli- cations associées à ces dispositifs sont différentes selon le type du drain. Les recommandations préconisent le recours à des drains de petits calibres et vont dans le sens de métho- des de moins en moins invasives, notamment dans le cas des pneumothorax. Les modalités de transport des patients drai- nés sont également importantes à connaître pour la prise en charge des patients avec un drain thoracique. La possibilité

d'un traitement ambulatoire en cas de pneumothorax spon-tanés avec un mini-drain relié à une valve de Heimlich®

(Vigon, Écouen, France) ou le recours à un drain tunnélisé en cas de pleurésie récidivante constituent des options inté- ressantes en médecine d'urgence. Mots clésDrainage pleural · Pleurésie · Urgences ·

Pneumothorax · Ambulatoire

AbstractChest tube drainage is common in emergency medicine practice. Excluding the thoracic trauma, chest tube drainage in emergency department concerns primary or secondary spontaneous pneumothorax and complicated parapneumonic effusion. Technique must be known by emergency physicians taking care of these patients. Equip- ment used for drainage or "drainage pleural catheter»as proposed by Baumann includes all equipment of thoracente- sis left in place at the end of the procedure. Multiplicity of material is available, and the choice of equipment depends on the indication. Chest drain with mandrel is used in case of pleural effusion. Other less invasive equipment are preferred in case of pneumothorax. Complications are different according to the type of drain. Recommendations purposed drains of small calibers in all cases and promoted less inva- sive strategy, notably in case of pneumothorax. Modality of transport of patients with chest drain is important for the management of patients with chest drain. Ambulatory mana- gement is an interesting option in emergency medicine for spontaneous pneumothorax with an ambulatory device atta- ched to a chest drain or for recurrent pleural effusion with tunnelized drain. KeywordsChest tube drainage · Pleural effusion ·

Emergency department · Ambulatory management

Le drainage thoracique est un geste classique en médecine d'urgence, dont l'indication principale est le pneumothorax, spontané ou traumatique. Il peut également être proposé en cas d'épanchement liquidien, mais ses indications auxS. Kepka (*) Service d'accueil des urgences, Nouvel Hôpital civil, hôpitaux universitaires de Strasbourg,

1, place de l'Hôpital, F-67091 Strasbourg, France

e-mail : sabrinakepka@yahoo.fr

T. Marx · T. Desmettre

Service d'accueil des urgences/Samu 25,

centre hospitalier universitaire de Besançon,

1, boulevard Fleming, F-25030 Besançon, France

UMR 6249 Chronoenvironnement,

université de Bourgogne-Franche-Comté,

32, avenue de l'Observatoire, F-25000 Besançon, FranceAnn. Fr. Med. Urgence (2019) 9:261-268

DOI 10.3166/afmu-2019-0178

urgences dans ce contexte restent assez limitées en dehors du contexte traumatique qui ne sera pas abordé ici [1]. Le drainage thoracique a été longtemps réservé aux épan- chements liquidiens. Dès le V e siècle avant J.-C., Hippocrate dans son chapitre sur l'empyème préconisait l'évacuation du liquide si le patient ne répondait pas au traitement médicinal [2]. Ce n'est qu'au XIII e siècle que la notion de drainage tho- racique était clairement évoquée par Wolfram [3]. La pre- mière notion de drainage dans le cadre d'un épanchement gazeux provient d'un chirurgien Turc du XV e siècle, Sabun- cuoglu (1385-1470) bien avant Laennec, même si le terme de pneumothorax n'était pas encore utilisé [4]. Plus tard, au XX e siècle, c'est la médecine militaire qui a permis des avan- cées thérapeutiquessignificatives avec le développement des premiers drainages réalisés par un cathéter en plastique relié à un système d'aspiration. En 1968, Heimlich invente une valve unidirectionnelle, et il faut attendre 1975 pour que les drains soient fabriqués dans plusieurs tailles. De nom- breux progrès ont été réalisés depuis, avec un arsenal théra- peutique qui ne cesse de se développer, permettant des tech- niques alternatives de drainage moins invasives avec de petits drains (Pleurocath , Prodimed, Le Plessis Bouchard,

France ; Pigtail catheter

, Cook Médical, Bloomington, Indiana, États-Unis) et le développement de stratégies de prise en charge ambulatoires. Le pneumothorax spontané (PS) correspond à un décolle- ment de la plèvre, sans facteur déclenchant évident, tel qu'un traumatisme thoracique direct. Lorsqu'il survient chez un sujet sain, sans pathologie respiratoire sous-jacente connue, on parle de pneumothorax spontané primitif (PSP). Il peut également être secondaire à une pathologie pulmonaire prée- xistante (le plus souvent une bronchopneumopathie obstruc- tive mais également en cas de pathologies interstitielles ou infectieuses) correspondant alors à un pneumothorax spon- tané secondaire (PSS) [5,6]. Concernant les épanchements liquidiens, les causes cardiaques, infectieuses et néoplasi- ques sont les plus fréquentes. Les pleurésies purulentes représentent une indication formelle de drainage thoracique aux urgences avec 80 000 cas par an en Angleterre et aux États-Unis [7]. Les complications sont fréquentes et poten- tiellement graves avec 20 % de décès chez les patients pré- sentant un empyème et un recours à un traitement chirurgical dans 20 % des cas aux États-Unis [7]. Les facteurs de risque des pleurésies purulentes sont le diabète, l'immunodépres- sion, l'éthylisme chronique, la consommation de drogues par voie intraveineuse et le reflux gastro-oesophagien. Les hémothorax spontanés sont très rares, mais sont également une indication de drainage thoracique aux urgences. Cette mise au point propose de décliner les indications de drainage thoracique dans la prise en charge des épanche- ments pleuraux liquidiens et gazeux aux urgences et d'en

rappeler les complications. Les différentes techniques et letype de matériel disponibles pour la réalisation du geste ainsi

que la filière de prise en charge seront précisés.

Indications

Épanchements pleuraux gazeux

Plusieurs options thérapeutiques sont possibles dans la prise en charge des patients présentant un PS : l'abstention théra- peutique et la surveillance, l'exsufflation, le drainage thora- cique et la chirurgie. Les éléments habituellement pris en compte pour le choix de la stratégie sont la tolérance du pneumothorax, sa taille, le caractère primitif ou secondaire, la récidive, le choix du médecin prenant en charge le patient et les possibilités de suivi du patient [8]. La prise en charge thérapeutiqued'un premier épisodede PSP ne fait pasl'objet d'un consensus. La British Thoracic Society (BTS) recom- mande le drainage thoracique en cas d'échec de l'exsuffla- tion de PSP de même que pour les PSS [9]. L'American College of Chest Physicians (ACCP) recommande le drai- nage en première intention [10]. Récemment, l'European Respiratory Society (ERS) Task Force a recommandé l'ex- sufflation pour les premiers épisodes de PSP symptoma- tiques [11]. En l'absence de preuve de supériorité du drainage ou de l'exsufflation, le drainage thoracique reste actuellement le gold standarddans le traitement du PS. Une étude récente réalisée dans 14 centres hospitaliers en France montre qu'un geste était pratiqué pour un patient sur deux et que le drai- nage était la stratégie retenue pour 76 % d'entre eux [12]. La frontière est souvent difficile à établir entre drainage et exsufflation. La multiplicité des matériels et le fait qu'ils puissent être utilisés à des fins de drainage ou d'exsufflation entraînent souvent une confusion dans la dénomination des stratégies. De plus, plusieurs terminologies sont retrouvées dans la littérature pour désigner une même technique. La thoracentèse correspond à une ponction de la plèvre exploratrice à visée diagnostique ou évacuatrice à but théra- peutique. Le " cathéter pleural » ou " pleural drainage cathe- ter » (PDC) correspond à une longue canule en plastique, avec un diamètre plus grand que celui d'un cathéter veineux court, insérée dans la cavité pleurale par thoracentèse intro- duite selon diverses méthodes (technique de Seldinger ou armée directement sur une aiguille ou un trocart) en fonction du matériel utilisé [13]. En 2003, la BTS emploie l'expres- sion decatheter aspiration of pneumothoraxcorrespondant àunsmall-bore catheter(8 F) inséré selon la technique de Seldinger [14]. On peut ainsi utiliser un cathéter monolu- mière de voie veineuse centrale ou des dispositifs spéci- fiques tels que les Pleurocath , Pleural seal thoracentesis kit (Teleflex medical, Le Faget, France). Ces dispositifs peuvent être retirés dans le cadre d'une exsufflation. En cas

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d'échec de l'aspiration manuelle, ils peuvent également être laissés en place, correspondant alors à un drainage. Actuellement, cette frontière entre exsufflation et drai- nage tend à s'amoindrir, les différents dispositifs de thoraco- centèse pouvant au choix être laissés en place ou retirés rapi- dement après le recollement de la plèvre. Afin d'éviter la confusion des termes, il est probablement préférable d'utili- ser le terme de " drainage pleural catheter », proposé par Baumann, regroupant les matériels de thoracocentèse et les mini-drains [15]. La dichotomie drainage/exsufflation fait place progressivement au concept du choix d'une stratégie thérapeutique ambulatoire versus conventionnelle avec drai- nage et hospitalisation. Le " drainage pleural catheter », réa- lisé avec un matériel laissé en place (mini-drains, kit de tho- racentèse) ou retiré au décours du geste, offre l'avantage de permettre une stratégie ambulatoire.

Épanchements pleuraux liquidiens

Les épanchements parapneumoniques représentent 20 à

40 % des patients hospitalisés pour pneumopathie. On parle

de pleurésies purulentes en cas de liquide macroscopique- ment purulent ou présentant des caractéristiques biochimi- ques ou bactériologiques spécifiques. Une prise en charge précoce reposant sur l'antibiothérapie et le drainage pleural est essentielle compte tenu des complications potentielles et de la mortalité. Si la ponction pleurale évacuatrice peut être initialement proposée en cas d'épanchements parapneumoniques, le drai- nage thoracique est indiqué en cas de liquide macroscopi- quement purulent. Dans les autres cas, les caractéristiques biochimiques du liquide, la culture bactériologique et le volume de l'épanchement permettent de distinguer les épan- chements parapneumoniques compliqués (complicated parapneumonic effusion, CPPE) et non compliqués (uncom- plicated parapneumonic effusion, UPPE) [16,17]. Les hémothorax non traumatiques sont rares, les deux principalescausesétant lespathologiesnéoplasiqueset l'em- bolie. On note également les causes vasculaires avec la rup- ture intrapleurale d'un anévrisme de l'aorte ou dans le cadre de maladies inflammatoires comme la maladie de Behçet. Enfin, les malformations de type séquestres peuvent entraî- ner des hémothorax spontanés. Le traitement repose sur l'évacuation de l'épanchement par la mise en place d'un drain thoracique et le traitement

étiologique.

Complications

Plusieurs complications peuvent survenir lors d'un drainage thoracique : mineures (saignement au site d'insertion, un cou-

dage du tube, une douleurlimitant les mouvements inspiratoi-res, un emphysème sous-cutané, une cicatrice disgracieuse)

ou majeures telles qu'un hémothorax par lésion du paquet vasculonerveux, un bullage au site d'insertion du tube, une ablation accidentelle, la perforation d'un organe (poumon, rate...), un abcès local, un pneumothorax iatrogène au retrait du tube ou unoedème pulmonaire de réexpansion. La méta- analyse de Kim et al. [8] révèle que peu d'études comparant drainage et exsufflation dans le cadre du PS ont décrit ces complications. Dans la revue récente de la Cochrane [18], la douleur liée à la procédure a montré la nécessité de sédation pendantlaprocédurepour22(34%)patientsexsuffléset pour

40 (55 %) patients drainés (p= 0,01) dans l'étude de Ayed

et al. [19]. Il n'y avait pas de différence significative pour la douleur pendant la procédure dans les études de Harvey et al. et de Ho et al. [20,21]. Deux études ont rapporté des compli- cations dans la revue de la Cochrane [18] : deux cas d'em- physèmes sous-cutanés et un cas d'infection du site d'inser- tion du drain dans le groupe drainage et un cas d'emphysème sous-cutané dans le groupe exsufflation, deux cas de drain bouché dans l'étude d'Ayed et al. [19] ; et deux cas d'emphy- thorax compressif lié à un mauvais placement de la valve de

Heimlich

dans l'étude de Ho et al. [21].

Techniques

Avant le geste, le risque hémorragique nécessite d'être éva- lué, et une correction des troubles de coagulation ou déficit plaquettaire peut s'imposer avant la pose d'un drain. La mesure en routine du taux plaquettaire ou du taux de pro- thrombine paraît licite uniquement chez les patients ayant des facteurs de risque connus. Avant la pose d'un drain, la procédure est expliquée au patient et son consentement recueilli selon le degré d'urgence. Sauf contre-indication à sa prescription, une prémédication permet de réduire l'an- goisse du patient. Après désinfection de la peau, une anes- thésie locale est réalisée à l'aide d'une aiguille sous-cutanée, puis intramusculaire, à la xylocaïne 1 % non adrénalinée. L'anesthésie locale s'effectue plan par plan en ponctionnant au bord supérieur de la côte inférieure. Avant chaque injec- tion, l'opérateur doit s'assurer par test aspiratif de ne pas être situé dans le paquet vasculaire. L'apparition de bulles d'air dans la seringue signifie le passage dans l'espace pleural. L'aiguille peut alors être retirée. Le délai d'action de l'anes- thésie localeest d'aumoinscinqminutes,permettantainsi de préparer le reste du matériel nécessaire pour le drainage.

Voie d'abord

Le drainage thoracique d'un pneumothorax peut s'effectuer par voie d'abord antérieure (Fig. 1), mais le plus souvent par voie latérale (Fig. 2) [22]. La voie d'abord antérieure se situe

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au deuxième ou au troisième espace intercostal au niveau de la ligne médioclaviculaire pour ne pas léser l'artère mam- maire interne. La voie axillaire se situe au niveau du qua- trième ou du cinquième espace intercostal sur la ligne axil- laire moyenne entre le bord postérieur du grand pectoral et le

bord antérieur du grand dorsal. Le drainage par voie posté-rieure est également possible en cas d'épanchement pleural

liquidien, notamment pour les pleurésies purulentes cloison- nées et sera alors exclusivement réalisé sous contrôle écho- graphique ou scanographique. Après une incision au bistouri parallèlement à l'espace intercostal, une dissection plan par plan sera réalisée à l'aide d'une pince de Kocher ou au doigt pour les drains avec tro- carts. La dissection se fera par le drain lui-même lors de l'insertion pour les drains plus fins (drains percutanés). Lorsque la plèvre sera franchie, l'insertion du drain pourra être réalisée en suivant le trajet de la dissection préalable- ment effectuée.

Types de drain

Il existe différents types de drains pour le drainage thora- cique : les drains thoraciques avec trocart et les autres dispo- sitifs : drain de type Pigtail , drain thoracique percutané, drain tunnélisé.

Drains thoraciques avec trocarts

Le drain avec trocart ou drain de Joly

(Covidien, Dublin, Irlande) (Fig. 3A) est un drain monté sur mandrin, qui est inséré après dissection manuelle au doigt ou à la pince et après réalisation d'une incision de 2 à 3 cm, parallèlement àl'axe des côtes et perpendiculairement à la paroi thora- cique. Ce drain a l'avantage de pouvoir être utilisé sous la forme monocanal mais également double canal permettant des lavages en cas d'épanchements liquidiens. Il est indiqué

Fig. 1Voie d'abord antérieure pour exsufflation d'un pneumothorax. A. Position du patient 30-45°. B. Repères voie antérieure :

2 e espace intercostal, ligne médioclaviculaire (étoile). D'après Marx et al. [22] Fig. 2Voie d'abord axillaire pour exsufflation d'un pneumotho- rax, en regard du 4 e espace intercostal (étoile) : " triangle de sécu- rité ». La 5quotesdbs_dbs30.pdfusesText_36

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