[PDF] QUESTIONNAIRE GARANTIE « RECOUVREMENT DE CRÉANCES »

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Société anonyme au capital de 20 000 000

- Siège social : 8/10, rue d"Astorg 75008 PARIS - Entreprise régie par le Code des assurances - RCS. Paris B 380 810 283

QUESTIONNAIRE GARANTIE

" RECOUVREMENT DE CRÉANCES »Par courrier

Département Caution

Groupama

Assurance-crédit & Caution

92000 Nanterre

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Retournez sur le site groupama-ac.fr

Allez sur

contact / j'envoie un message à un chargé d'affaires Complétez le formulaire et joignez questionnaire signé et pièce s justificatives

LE DEMANDEUR

Raison sociale .. .. .. .. .. .. . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SIREN.................... Adr esse Ville

Code postal..............Forme juridique

Capital..................Date de création..................Ef fectif..................

CONTACT

Nom . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

Fonction

Téléphone

ACTIONNARIATPERSONNE(S) PHYSIQUE(S) OU MORALE(S)%FONCTIONSIREN

PARTICIPATIONS

(directes ou détenues par les dirigeants)

SOCIÉTÉ%SIREN

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Société anonyme au capital de 20 000 000

- Siège social : 8/10, rue d"Astorg 75008 PARIS - Entreprise régie par le Code des assurances - RCS. Paris B 380 810 283

BANQUE PRINCIPALE (affecté à la réception des fonds encaissés pour le compte de s créanciers)

Nom . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..Adresse..................................

Contact............................................... Téléphone................

EXPERT-COMPTABLE

Nom . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

Adr esse.................................

Téléphone

Date de clôtur

e de l'exercice

ASSURANCES

COMPAGNIE

Responsabilité civile professionnelle

Responsabilité civile mandataire social

Perte d'exploitation

Autres

(à préciser) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ACTIVITÉ

Montant total des sommes recouvrées ........................Nombre de clients .......... P

RINCIPAUX CLIENTS

En cas de convention spécifique de recouvrement, merci de la joindre. NOM TOTAL

RECOUVRÉ K

CONVENTION DE

RECOUVREMENT ? *

GARANTIE FINANCIÈRE

SI UN DES GARANTS PRÉCÉDENTS A ÉTÉ APPELÉ À PAYER EN VOTRE LIEU ET PLACE Date

Montant

Situation actuelle................................................................. 3/4

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GARANT ACTUEL

Nom

Date d"ef

fet.............................

Montant................................

GARANTIE SOUHAITÉE

Date d'ef

fet. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .

Montant................................

Motifs de la demande

Élargissement des besoins

Motif de non-reconduction .......................................................... Autr es (précisez)

PA TRIMOINE DU DIRIGEANT

Nom ...................................Prénoms ................................. Adr esse

Date de naissance

.........Lieu PA

TRIMOINE IMMOBILIER

DÉSIGNATIONADRESSEESTIMATIONPRÊTS EN COURS

SURETÉS POUV

ANT LE CAS ÉCHÉANT ÊTRE PROPOSÉES

CAUTION PERSONNELLE ET SOLIDAIRE

PERSONNE(S)

SE PORTANT GARANT

PATRIMOINE IMMOBILIER

ADRESSE

VALEUR

ESTIMÉEEMPRUNT

RESTANT DÛ

HYPOTHÈQUES

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PIÈCES À JOINDRE

•Derniers statuts en vigueur

Extrait KBIS

de moins de 3 mois et statuts certifiés conformes

Bilan et compte de résultat des deux der

niers exercices et le cas échéant les derniers comptes conso lidés et/ou agrégés du groupe Une attestation de l'expert-comptable certifiant la r eprésentation des fonds " mandants » et l'ouver- ture d'un compte spécifique conformément à la loi

La copie des éventuelles conventions de r

ecouvrement qui différent des convention habituelles et en cas de création

Bilan de départ et compte d"exploitation prévisionnel (à la place des bilan et compte de résultat)

•Curriculum vitae du ou des dirigeants

Le demandeur soussigné certifie que les r

enseignements contenus dans la présente demande et les pièces jointes sont sincères et reflètent la réalité du risque Fait à.................................................le.......................

Signatur

e du demandeur

Cachet de l"entr

eprise Les réponses à toutes les questions posées dans le présent q uestionnaire sont obligatoires pour que la demande de caution soit recevable

Le présent questionnaire n"engage pas les parties à la souscription d"un contrat de cautionnement et doit être

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- 92000 Nanterre. .

• que les informations comprises dans ce dossier ne seront utilisées et ne feront l'objet de communication extérieure que pour les seul

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