[PDF] 2015 - Recueil de donnees a partir des besoins de virginia henderson

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Besoins Observations ou questionnement Manifestations d"indépendance Manifestation de dépendance Sources de difficultés

Amplitude respiratoire

(profonde ou superficielle) Toux (si oui : sèche ou grasse, fréquence des quintes/j)

Expectorations

(si oui, aspect)

Sensations d"étouffement

EssoufflementDyspnéeFréquence respiratoire (par mn)

Tirage

Bruits respiratoiresCyanoseFacteurs de risqueMoyens de suppléance pour respirer

Démarche clinique infirmière

Date du recueil

Ce recueil de données peut être initial (à l"arrivée du patient) ou actualisé

1- Respirer

Recueil de données (Anamnèse) à partir des 14 besoins de V. Henderson 5

Besoins Observations ou questionnement Manifestations d"indépendance Manifestation de dépendance Sources de difficultés

Poids actuelTailleModification du poidsConsommation régulière des 5 groupes d"aliments Quantité d"aliments adaptée auxbesoins Habitudes alimentaires(socioculturelles, en lien avec l"état de santé)

Régime alimentaire prescrit

Modification de l"appétitCapacités physiques suffisantes pour boire et manger

Refus alimentaire

(total, a besoin d"être encouragé) Difficultés à mâcherDifficultés à déglutir (les solides, les liquides)

Troubles digestifs

2- Boire et manger

6

Besoins Observations ou questionnement Manifestations d"indépendance Manifestation de dépendance Sources de difficultés

Élimination urinaireFréquence des mictions(nombre/jour, quantité)

Aspect des urines

Continence urinaireSi continence

mode d"élimination (toilettes, chaise d"aisance, bassin ou urinal)

Si incontinence

date d"apparition (incontinence diurne et nocturne, à l"effort, mictions impérieuses)

Moyen de remédiation

(mise régulière aux toilettes ou chaise d"aisance, étui pénien, changes ou protections)Sonde à demeureÉlimination intestinaleFréquence des selles (modification des habitudes d"élimination, si oui quels troubles et date d"apparition)

Aspect des selles

Continence fécaleSi continence fécale

mode d"élimination (toilette, bassin, chaise d"aisance)Si incontinence fécale remédiation (mise régulière aux toilettes ou chaise d"aisance, changes)Stomie digestiveCapacités

à utiliser les toilettes ou

la chaise d"aisance

MenstruationsSudation

3- Éliminer

7

Besoins Observations ou questionnement Manifestations d"indépendance Manifestation de dépendance Sources de difficultés

MobilitéSe déplace facilement

? (lever, marche...)

Périmètre de marche

Fait tous les mouvementsfacilement

(amplitude, coordinations, tremblements...)

Maintien une bonne posture

(debout, couché, assis - stable, instable...)

Change de position dans le lit

Aide (un tiers, canne, cannes anglaises, déambulateur, potence, chaussures orthopédiques, prothèse...)

Activités physiquesModifications des capacités et/ou des activitésObservations complémentairesPouls

(fréquence, rythme)

Pression artérielle

Oedèmes

(si oui, description)

Extrémités (couleur, chaleur)

État veineux (varices,...)

4- Se mouvoir et maintenir une bonne posture

8

Besoins Observations ou questionnement Manifestations d"indépendance Manifestation de dépendance Sources de difficultés

Nombre d"heures de sommeilModifications des habitudes desommeil (si oui lesquelles et pourquoi)

Habitudes de vie

facilitant le sommeil Difficultés à s"endormirQualité du sommeil (Réveil(s) fréquent(s), sommeil agité, lever(s) au cours de la nuit, se sent reposé(e) au réveilSiesteLa personne se plaint-elle de fatigue ? (Si oui, depuis combien de temps)

Qualificatifs utilisés

par la personne pour décrire sa fatigue

Influence sur les activités

habituelles

5- Dormir et se reposer

9

Besoins Observations ou questionnement Manifestations d"indépendance Manifestation de dépendance Sources de difficultés

Capacités de la personne à

s"habiller et se déshabiller seule (Si non, moyens de suppléance)

Importance accordée aux

vêtementsCapacité à adapter les vêtements(à la saison, aux circonstances, à la corpulence, à l"état de santé)

Modifications des capacités

(depuis quand, dans quelle mesure)

Comportement de la personne face

aux variations de température Tolérance au foid / Tolérance au chaudTempérature corporelle

6- Se vêtir et se dêvetir7- Maintenir la température du corps dans les

limites de la normale 10

Besoins Observations ou questionnement Manifestations d"indépendance Manifestation de dépendance Sources de difficultés

Capacité à se donner des soinsd"hygièneCapacité à réaliser les soins descheveuxCapacité à réaliser les soins desonglesCapacité à réaliser les soins desdents ou prothèses dentaires Capacité à réaliser les soinsd"oreillesRasageHabitudes de vie

(douche, bain, toilette au lavabo, maquillage, coiffure, pédicure, utilisation de produits particuliers)

Modification

par rapport aux habitudes de vie

Importance accordée à ses soinsd"hygièneEntretien de son linge (oui, non, partiellement, par qui)

Aspect de la peau

(sèches, fines, etc.)

Lésions cutanées

(si oui, description (type de lésion, site, étendue)

Lésions des muqueuses

(si oui type de lésion, site, étendue)

8- Etre propre, soigné(e) et protéger ses téguements

11

Besoins Observations ou questionnement Manifestations d"indépendance Manifestation de dépendance Sources de difficultés

Moyens utilisés pour satisfaireles différents besoins (adaptés, à risque, suivi régulier, vaccinations, respect des prescriptions médicales, autres) Allergies connues(si oui, précisez)Etat anxieux

(habituellement et/ou actuellement)

Comment se manifeste t-il?Concept de soi

(image de soi - image corporelle)

Facteurs de stress

Intégrité sensorielleEtat de conscienceOrientation temporospatialePrésence de douleur(si oui, décrivez)

Perte(s), changement(s)

(profesionnel, social, familial) important(s) dans les dernières années L"environnement de la personne présente t-il un cadre sécurisant (matériel, entourage)Moyens d"adaptation de la personne face aux risques

Perception

par la personne de son

état de santé actuel

Réactions

par rapport à son état de santé (adaptées ou non?)

Mécanismes

habituellement employés pour faire face à une difficulté (lesquels, sont-ils adaptés? si non, précisez)

9- Eviter les dangers

12

Besoins Observations ou questionnement Manifestations d"indépendance Manifestation de dépendance Sources de difficultés

Capacité auditiveCommunication verbale

(capacité à s"exprimer oralement, langue parlée)

Moyens de communication non

verbale utilisée par la personne

Expression

des désirs, besoins, idées et opinions (facile, difficile, absente)

Relations affectives

Relations socialesValeurs et/ou croyances

de la personne (Éléments importants exprimés spontanément par la personne et qui donnent un sens à sa vie ou l"aide lors de difficultés)

Possibilité d"agir

selon ses valeurs et/ou croyances dans l"environnement actuel

Perception de son état actuel et

de l"avenir

10- Communiquer avec ses semblables11- Agir selon ses valeurs et ses croyances

13

Besoins Observations ou questionnement Manifestations d"indépendance Manifestation de dépendance Sources de difficultés

Exercice des rôles

d"un point de vie social, familial, professionnel

Capacités de la personne à

prendre des décisionsInfluence de la situation actuellesur les potentialités de la personne

Activités ou loisirs

procurant du plaisir, de la détente

Modification(s)

12- S"occuper en vue de se réaliser13- Se recréer

14

Besoins Observations ou questionnement Manifestations d"indépendance Manifestation de dépendance Sources de difficultés

Compréhension

des problèmes de santé

Gestion des traitements

(autonome, aide partielle, aide totale)

Capacités intellectuelles

(compréhension, mémorisation)

Intérêt pour apprendre

dans le but du maintien ou du recouvrement de la santé

Moyens d"apprentissage

privilégiés par la personne

14- Apprendre

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