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07-03/Cpam35/Pôle-Com/02/2021
Demande de maintien des indemnités journalières dans le cadre d' une action de formation ou de remobilisation destinée à prévenir la désinsertion professionnelle (articles L 323-3-1 et L 433-1 du code de la Sécurité Sociale)Vous êtes en arrêt de travail indemnisé par l'Assurance Maladie (salarié, demandeur d'emploi,
apprenti, intérimaire, stagiaire) vous vous interrogez sur vos possibilités de reprendre votre emploi
Sécurité Sociale qui autorisent le maintien de l'indemnité journalière pendant une action de formation profes-
sionnelle continue, sous certaines conditions :(il s'agit notamment des bilans de compétences, de la validation des acquis de l'expérience, des actions d'adaptation et de dévelop-
pement de compétences,etc.), - votre médecin traitant qui doit impérativement donner son accord - votre médecin du travail à l'occasion d'une visite de pré -reprise et nous le retourner par mail à : ou par voie postale à l'adresse suivante :Votre contact :
Demande de maintien des indemnités journalières dans le cadre d'une action de formation ou de remobilisation destinée à prévenir la désinsertion professionnelle (articles L 323-3-1 et L 433-1 du code de la Sécurité Sociale)07-03/Cpam35/Pôle-Com/02-2021
Reclassement professionnel et prévention de la désinsertion profes sionnelleJe, soussigné(e)
Coordonnées de l'employeur
Nom :Prénom :
N° de sécurité sociale :
Adresse :
Je suis actuellement en arrêt de travail depuis le :Nom et adresse de l'employeur :
Nom et prénom du responsable :
J'accepte que, en cas d'accord, mon employeur soit informé Une action de formation, de bilan de compétences, validation des acq uis de l'expérience > nature et intitulé de la prestation :Un essai encadré
autres dispositifs : partie réservée aux prescripteurs sollicite l'autorisation de suivre, pendant mon arrêt de travail partie "attestation de l'organisme de07-03/Cpam35/Pôle-Com/02-2021
Partie réservée au prescripteur
Nature et intitulé de la prestation :
Du : au :
Adresse :
Demande de mise en place du dispositif :
Présentation de la situation :
À compléter uniquement si vous avez coché la case 1 en premiè re page.07-03/Cpam35/Pôle-Com/02-2021
Partie réservée au médecin traitant
Partie réservée au médecin du travail
Attestation sur l'honneur
de travail, sa participation à l'action de remobilisation professionnelle prévue et destinée à prévenir sa
Fait à :
Fait à :
Merci de retourner ce formulaire rempli
par mail : ou par voie postale à l'adresse suivante :Partie réservée au médecin conseil
Date :
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