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Cadre réservé au service

Le demandeur

Votre conjoint

ou le futur co-titulaire du bail N o m P r no m : D a te de nai ssance : Na tion a lité : Situ a tion fa m iliale : Française C lib ataire Concubin(e) Union eur opéenne Mar ié( e) Hor s Union européenne D ivorcé(e) Séparé(e) Pacsé(e) Veuf(ve) Té l : DomicileTravail

Mél.

(1 ) :Portable B at

îment :

C o de postal : Si vo u s êt e s héberg

é(e),

p er sonne ou str u cture hé b ergeante : Localité :Escalier ta g e :Appartement :Numéro : 1. Lie n a ve c le demandeur : s' i

l y a d'autres futurs co-titulaires du bail, donnez les informations sur une feuille complémentaire) Conjoint

P acsé(e) Concubin(e) C o -locataire Nom1 2 3 4D a te de naissancePrénom Sexe

M/FLien de parenté

parent e nf a nt autre dans le logement No m

Prénom

No m Nom

Prénom

Prénom

Nom :

Prénom :

Da te de na issance :

JMJMAAAANationalité :

S ituation familiale : Française C lib atai re

Concubin

e

Union eur

opéenne M arié(e) Hor s U n i o n e uropéenn e Divorcé(e) Séparé(e) Pacsé(e) Veuf(ve)

Tél. : DomicileTravailPortable

Ba t îm e nt Cod e p o stal : Si vo us tes h

ébergé(e),

personn e ou structure hébergeante : Localité :Escalier tage :Appartement :Numéro :Voie : Voie : AD RESSE DU LOGEMENT OU VOUS VIVEZ ACTUELLEMENT (SI ELLE EST DIfféRENTE) (1) : fa cu ltatif

JMJAAAAM

JMJAAAA

MJ J JM M MJ J J A A A A A A A A A A A A M M M

Demande de logement social

Arti cle R. 441-2-2 du code de la construction et de l'habitationMinistère chargé du logem en t

N° 14069*01

Si o ui, numéro d'enr e gist rement attribué : OuiNon Mon si e urMadameMademoiselle A D RESSE Où LE COURRIER DOIT VOUS êTRE ENVOyé

MonsieurMadameMademoiselle

d eman d e d e lo ge men t locatif social ?Numéro de dossier :

POUR BIEN REMPLIR

VOTRE DEMANDE DE LOGEMENTQUELQUES EXPLICATIONS

LE DEMANDEUR

VOTRE CONJOINT OU FUTUR CO-TITULAIRE DU BAIL

1 2

Il s'agit de votre numéro

unique départemental composé de 18 chiffres.

Celui-ci se trouve sur

l'attestation d'enregistrement (ou de renouvellement) de votre demande.

Merci d'indiquer au moins

un numéro de téléphone (fixe, portable...) ainsi que votre adresse mail.

Ils nous

permettront de vous contacter plus rapidement.

Dans le cas où un nom de

co-titulaire est mentionné, les champs surlignés sont obligatoires. Cad re réservé au service L e demandeur Votre conjoint ou le futur co-titulaire du bailNom :

Prénom :

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