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organisation du temps de travail dans les hôpitaux publics L' organisation du temps de travail dans les hôpitaux publics : diagnostic post-accord L' réseau

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Document élaboré par l'ANACT, avec les contributions de : - Jean-Paul DUMONT (GESTE) - Anne-Marie GALLET (ANACT) - Mona KRICHEN (Bernard Brunhes Consultants) - Michel PÉPIN (ANACT) - Jean-Pierre SARRAZ (BPI) - Marie-Odile SASSO (ARAVIS) 2 réseau

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Améliorer l'efficacité de l'organisation tout en réduisant la charge de travail individuelle, les personnels

hospitaliers constatent, en cette année 2002 de mise en place des 35 heures, que cela ne va pas de soi.

Les commissions de suivi RTT installées dans les hôpitaux se sont souvent dotées d'indicateurs pour suivre

les effets du nouvel aménagement du temps, pointer les difficultés rencontrées et proposer des ajustements

afin de les traiter rapidement.

Outre le suivi régulier, les directions et représentants du personnel peuvent souhaiter après 12 ou 18 mois

des nouveaux aménagements, procéder à une évaluation approfondie. L'objectif d'un diagnostic post-

accord est de ré-interroger la cohérence entre la stratégie de l'établissement, l'organisation du travail, l'or-

ganisation du temps de travail et la gestion de l'emploi et les compétences.

Cette évaluation débouchera sur des améliorations organisationnelles qui doivent répondre :

- aux évolutions : pratiques et fonctionnements des médecins (notamment suite aux nouvelles références

concernant leur temps de travail), évolution des modes de prise en charge des patients, coopérations...

- à l'amélioration des conditions de travail de tous les personnels.

Les propositions d'action tiendront compte alors de la confrontation des changements voulus avec la réalité.

Trois domaines sont à évaluer :

- L'impact sur l'organisation du travail avec un regard particulier sur la concordance des temps, c'est-à-dire

l'articulation et la cohérence d'ensemble des organisations du temps des différents services et des diffé-

rentes professions qui concourent aux prestations hospitalières. Ceci suppose une attention particulière

à la transmission d'informations et à la coordination d'activités. - L'impact des changements sur la gestion de l'emploi et des compétences - L'impact sur la charge de travail et les conditions de travail.

Nous proposons que la méthodologie retenue pour le diagnostic post-accord reprenne celle qui a été uti-

lisée dans les démarches préalables à la mise en oeuvre des 35 heures. La démarche participative associée à

une pratique de dialogue social a créé une dynamique qu'il convient d'entretenir.

Les trois premiers chapitres du présent document explicitent le contenu du diagnostic à réaliser, le dernier

chapitre se concentre sur la méthode de conduite du diagnostic.

Avant propos

3

TABLE DES

MATIÈRES

1. Préciser le cadre du diagnostic en l'inscrivant dans la stratégie

de l'établissement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.4

1.1 Un contexte stratégique à expliciter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.4

1.2 Objectifs et méthodes du diagnostic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.5

2. Analyser les thématiques transversales essentielles. . . . . . . . . . . . . . . . . p.7

2.1 Partir de l'analyse des processus pour mettre en évidence les points

critiques concernant les différents flux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.8

2.2 Examiner la programmation de l'activité et la capacité de l'organisation

à gérer des aléas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.9

2.3 Mieux gérer la "concordance des temps". . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.10

2.4 Prendre en compte l'impact de la gestion de l'emploi

et des compétences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.12

3. Organiser le diagnostic dans chaque service. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.14

3.1 Evaluer l'organisation de l'activité du service . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.14

3.2 Apprécier la capacité de l'organisation du temps de travail

à gérer l'activité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.16

3.3 Mieux gérer la "concordance des temps". . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.17

3.4 Identifier l'impact du temps de travail sur la charge de travail . . . . . . . . . . p.19

3.5 Produire une synthèse par service . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.20

4. La conduite du diagnostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.21

4.1 Pourquoi une conduite de projet ?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.21

4.2 Mobiliser l'expertise de l'ensemble des acteurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.21

4.3 Une structure spécifique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.22

4.4 Un calendrier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.24

4.5 Méthodes de la conduite de projet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p.24

Fiche 1 : Réaliser un état des lieux sur les temps de travail. . . . . . . . . . . . . p.27 Fiche 2 : Réaliser un état des lieux des ressources humaines. . . . . . . . . . . . p.29 réseau

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TABLE DES MATIÈRES

4 réseau

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1.1 Un contexte stratégique à expliciter

Les établissements hospitaliers sont divers ; la nature de l'activité, la taille, les moyens, l'environnement,

la situation en matière de durée du travail annuelle, les perspectives stratégiques, les distinguent. Chaque

établissement est amené à définir une stratégie articulant la nature, le volume et la qualité des prestations,

l'organisation interne et en réseau, la gestion des ressources humaines... Cette stratégie est au coeur, d'une

part des négociations entre l'établissement et sa tutelle - l'Agence Régionale de l'Hospitalisation, et d'autre

part de la cohérence des différents projets en cours ou envisagés.

Un changement ne doit pas être traité isolément, mais doit, au contraire, s'inscrire dans cette stratégie.

Pour cela, il est essentiel que le diagnostic intègre les points forts des projets en cours ou en démarrage

prochain.

Ces projets concernent fréquemment :

- l'amélioration de la qualité de la prise en chargedes patients hospitalisés et en soins ambulatoires, notamment à travers la mise en oeuvre de la procédure d' accréditation, - des

restructurationsentraînant une modification du périmètre des activités(ouverture ou fermetu-

re de service, développement d'activités nouvelles), - des investissements dans de nouvelles conditions de productiondes prestations (construction d'un nouvel hôpital, réduction de l'hospitalisation de nuit...), - le développement de systèmes d'information et de gestionvisant à une maîtrise de l'efficacité des prestations et des économies, - l'amélioration des conditions de travailet de la gestion des ressources humaines, notamment dans le cadre du protocole de mars 2000, ou des volets sociaux des contrats d'objectifs et de moyens.

La stratégie et l'organisation-cible qui lui correspond reposent ainsi sur la mise en cohérence de cinq

ensembles de questions : le périmètre et la nature des activités, la qualité de prise en charge des patients,

la maîtrise des coûts et des investissements, l'emploi et les compétences, les conditions de vie et de travail.

Préciser le cadre du diagnostic

en l'inscrivant dans la stratégie de l'établissement 1 Questions stratégiques pour les différents acteurs de l'hôpital 5 réseau

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Il est important, dans ce cadrage stratégique, non pas de vouloir tout mettre en relation, mais d'identifier

le plus clairement possible quels sont les éléments de ces projets qui peuvent avoir un lien fort avec la ques-

tion du temps de travail, en modifiant significativement les données de l'analyse.

Par exemple :

• Des investissements prévus sur des équipements coûteux peuvent amener à revoir les durées de fonctionne-

ment des services concernés, pour en optimiser l'utilisation.

• Le développement d'activités en réseau avec des partenaires externes doit prendre en compte les contraintes

respectives des partenaires en matière de disponibilité et de temps de coordination.

• La chirurgie ambulatoire va modifier la répartition des activités au cours de la journée, entre la semaine

et le week-end.

1.2 Objectifs et méthodes du diagnostic

L'enjeu d'un diagnostic est de dépasser une approche strictement arithmétique, qui ne permet pas de trai-

ter des questions fondamentales. La nouvelle organisation du temps n'est pas un changement "toutes

choses égales par ailleurs" : la qualité des prestations offertes, l'efficacité de l'établissement, comme les

conditions de travail des personnels dépendent en effet, au-delà de facteurs quantitatifs (effectifs, moyens

matériels), du contenu et de l'organisation du travail, de l'aménagement et de la gestion du temps de tra-

vail, de la gestion de l'emploi et des compétences.

L'efficacité globale de l'hôpital ne peut se réduire à la somme des efficacités de chacun des services qui le

compose. Les différentes prestations articulent l'activité d'intervenants multiples. Aussi le diagnostic pro-

posé doit-il nécessairement intégrer étroitement :

A/ Une analyse des processus transversaux considérés comme les plus "significatifs" ou les plus "sensibles"

dans le contexte de l'hôpital : Les critères de sélection de ces processus sont multiples : • ceux qui correspondent à une réflexion centrale sur la pr estation offerte ˆ lÕusager(par exemple ˆ travers la fonction accueil), ¥ ceux qui font lÕobjet de dysfonctionnements dŽjˆ repŽrŽs (dŽlais dÕattente, difficultŽs dans la prise en char- ge des patients,..),

¥ ceux qui sont liŽs ˆ certains pr

ojets stratŽgiques(par exemple, si lÕon modernise la cuisine, il conviendra de sÕintŽresser au processus de restauration dans son ensemble),

¥ ceux qui sont porteurs d

Õenjeux Žconomiquesimportants (Žquipements du plateau technique en particu- lier, ou crŽant des goulets dÕŽtranglement)), ¥ ceux qui renvoient ˆ une attente des personnels (par exemple la gestion des fortes variations dÕactivitŽ). B/ Un état des lieux et une analyse dans chacun des différents services sur : - l'organisation et la répartition du travail,

- les interactions entre les activités des différentes catégories de personnel (médecins compris),

- les articulations entre l'activité du service et celle des services amont et aval.

La façon d'articuler ces deux volets du diagnostic n'est pas unique : le cadrage préalable doit aussi cir-

conscrire le champ et définir les méthodes en fonction des enjeux et du contexte de l'établissement. Ce tra-

vail est à mener avec la direction, les médecins responsables de service, et l'équipe-projet mise en place

pour la conduite du diagnostic.

Ce travail de cadrage du diagnostic, suppose aussi l'ouverture d'un débat avec les représentants du per-

sonnel. L'enjeu est ici de parvenir à un consensus sur les questions à examiner lors du diagnostic, et sur les

méthodes, en prenant en compte les marges de manoeuvre existantes.

La méthode développée dans ce guide est construite sur ces bases. On trouvera donc successivement :

- des éléments pour l'analyse des processus transversaux (chapitre 2), - des éléments pour l'analyse dans chaque service (chapitre 3). 6 réseau

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Ces deux premiers volets, joints à l'état des lieux portant à la fois sur la réalité des temps de travail et sur

la réalité des ressources humaines dans l'établissement (annexes 1 et 2) doivent permettre de nourrir deux

autres composantes du diagnostic :

Les composantes du diagnostic organisationnel

7 réseau

EDITIONS

La démarche préconisée part de la préoccupation commune à l'ensemble des acteurs de l'hôpital : la qua-

lité des prestations. Celle-ci se joue à la fois au sein de chaque service et dans les interfaces entre services,

tout au long de la "chaîne de production" des différentes prestations.

L'enjeu du diagnostic n'est pas d'aborder de façon détaillée toutes les interactions, mais, à partir d'une

"mise à plat" de la réalité existante, de repérer les interfaces critiques, les enjeux de décloisonnement, les

coopérations à renforcer, les informations manquantes, les points clés de l'efficacité et de la qualité du

fonctionnement d'ensemble. Nous proposons 4 thématiques majeures pour conduire ce diagnostic transversal. a) L Õorganisation des processus de production des prestations

La qualitŽ dÕune prestation dŽpend en premier lieu de la faon dÕorganiser le processus de sa production

(rŽpartition des t‰ches et responsabilitŽs, ma"trise des flux, circulation et partage des informations nŽces-

saires

Exemples de thèmes : les fonctions hôtelières (restauration, linge), le "circuit du malade" lors de l'admission,

l'organisation des examens dans un laboratoire. b) Le système de pr ogrammation des activitŽs, et de rŽgulation de la variabilitŽ

ment concret efficace (rendez-vous, interventions programmŽes, plannings...) et la notion dÕalŽa (rŽponses

aux urgences, variations soudaines de lÕŽtat des malades, pointes dÕactivitŽ, absentŽisme...).

La capacitŽ de lÕorganisation ˆ articuler programmation et souplesse dÕadaptation est essentielle.

Exemples de thèmes : la prise en compte de la saisonnalité dans un établissement d'une région touristique,

la programmation d'un bloc opératoire. c) La " concordanceÓ des temps entre les acteurs de lÕh™pital

tation (mŽdecins, soignants, mŽdico-techniques, administratifs, logistiques...) qui engendrent des dys-

fonctionnements prŽjudiciables aussi bien aux usagers quÕˆ lÕefficacitŽ dÕensemble (pertes de temps).

Exemples de thèmes : la cohérence des plages de fonctionnement entre les services travaillant fréquemment

en interaction (hospitalisation et services médico-techniques par exemple), l'organisation de la fonction

maintenance. d) La gestion de l

Õemploi et des compŽtences

La qualitŽ des prestations rŽsulte enfin de la gestion de lÕemploi et des compŽtences dans lÕŽtablissement.

La rŽpartition dÕeffectifs sur le plan quantitatif, mais aussi les modes de gestion et la souplesse dans lÕuti-

lisation des ressources humaines, sont des sujets sensibles. Exemples de thèmes : la mobilité inter-services, la gestion de l'absentéisme...

En fonction de sa situation propre, chaque établissement pourra repérer certains processus, fonctions, ou

modes d'organisation, s'inscrivant dans chacune de ces catégories de problèmes, et choisir de les étudier.

Les critères de choix sont liés :

- au poids accordé à certains objectifs par les différents acteurs dans le cadre des orientations stratégiques

(cf. chapitre 1),

- aux dysfonctionnements déjà repérés dans l'organisation (difficultés pointées par l'encadrement, études

et projets déjà engagés, plaintes des usagers...),

- aux enjeux économiques sous-jacents (en termes d'économies possibles ou d'efficacité dans l'utilisation

des équipements).

Analyser les thématiques transversales

essentielles 2 8 réseau

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Nous suggérons que le groupe projet mis en place ait pour fonction de proposer à la direction, et au grou-

pe de suivi avec les organisations syndicales, des thèmes à retenir pour le diagnostic, en argumentant sur

les critères de sélection (cf. chapitre 4 pour la conduite de projet).

Nous reprendrons successivement ces quatre thématiques générales en cherchant à préciser les éléments

d'analyse utiles à rassembler.

2.1 Partir de l'analyse des processus pour mettre en évidence les points

critiques concernant les diffŽrents flux

Le choix des processus à analyser prioritairement dépend de leur complexité et/ou de leur importance dans

l'activité de l'établissement. Il peut être utile de distinguer entre les processus qui portent sur :

- les patients ou usagers eux-mêmes : par exemple le processus de prise en charge d'un patient pour une

intervention programmée. Les enjeux de l'analyse portent en priorité sur la sécurité, le confort, la quali-

té de service perçue par la personne.

- les matériels et produits nécessaires à la prestation : par exemple le ramassage et la distribution du linge,

ou des médicaments. Les enjeux peuvent alors être davantage tournés vers la continuité et l'absence de

rupture, et aussi sur l'efficacité (éviter des gaspillages, ou des stocks inutiles).

- les flux d'informations à coordonner : par exemple le processus de constitution du dossier du patient, de

la gestion des examens et des soins pour un patient admis en extra hospitalier. Les enjeux portent sur la

fiabilité (éviter les risques d'erreurs, apporter les informations utiles à tous les intervenants).

- la restauration, qui est un des aspects des plus sensibles en termes de qualité de service pour les usagers.

Dans son principe, la méthode d'analyse d'un processus consiste à modéliser l'enchaînement des actions

qui permettent d'aboutir à un résultat, de façon à clarifier :

- les différentes activités nécessaires (investigations, interventions, soins, préparation, information...),

- les différentes phases et leurs interactions (moments, ordre de réalisation, actions pouvant se dérouler en

parallèle, délais minimum...),

- les différents acteurs intervenant sur ces activités (qualifications, nombre...) et leurs interdépendances

(présence simultanée indispensable, nature des coopérations...),

- les ressources nécessaires (matériels, équipements, locaux, procédures, protocoles, logiciels de documen-

tation), - la nature et la fréquence des flux physiques (personnes, matériels) et d'information.

Prenons l'exemple d'un service de radiologie, en essayant de comprendre son activité et son rôle dans la chaî-

ne du soin.

On peut tout d'abord reconstituer le déroulement du processus, qui part d'une demande d'examen faite par

un service d'hospitalisation, jusqu'à la remise des résultats au prescripteur, en passant par le transfert du

malade en radiologie et son retour dans le service. Qui a fait quoi ? Où y a-t-il eu "passage de relais" entre

intervenants différents ? Quelles ont été les informations échangées ? Quels sont les difficultés et dysfonction-

nements fréquemment rencontrés ?

Le diagnostic doit s'appuyer à la fois sur :

- la recherche d'indicateurs permettant d'objectiver ces questions : statistiques sur le nombre d'actes par

tranches horaires, délais moyens entre demande et remise des résultats, délais d'attente, etc.

- une réflexion des acteurs concernés sur leur propre fonctionnement, en cherchant à prendre du recul par

rapport au travail quotidien.

La confrontation et les "allers-retours" entre les données chiffrées et la perception des acteurs permettent de

progresser dans la compréhension du processus.

Une telle méthode peut permettre de concentrer ensuite la réflexion sur un point d'accroche spécifique, par

exemple la notion d'attente, s'il apparaît que c'est un problème majeur (l'attente d'un rendez-vous oblige le

patient à rester dans un lit inutilement ; l'attente physique dans les locaux du service bloque le patient, et

parfois son accompagnateur, au détriment d'autres examens auxquels il doit se rendre ; des délais dans le

retour des résultats peuvent repousser l'engagement d'une thérapeutique, etc). 9 réseau

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Il conviendra alors d'entrer plus finement dans la façon dont se planifient et se réalisent les tâches, dans les

contradictions éventuelles entre les organisations des services concernés, et de travailler collectivement sur les

changements possibles (modifier des heures de rendez-vous, faire évoluer les documents d'échanges d'infor-

mation...).

Autre exemple : la fonction linge. Le processus démarre par les approvisionnements en linge (draps, couver-

tures, champs opératoires, tenues spécifiques pour les personnels, tenues pour les malades), avec des exigences

très diverses (quantité, qualité des tissus, confort, solidité, résistance au traitement). La fonction comprend

ensuite le traitement (tri, lavage, séchage), les modes de distribution, les circuits spécifiques linge propre et

linge sale, les modes de stockage et de marquage pour repérer le linge en circulation, la gestion des délais pour

le réformer et se réapprovisionner.

Un diagnostic doit intégrer une réflexion sur les conditions d'utilisation du linge dans les services (adapta-

tion aux caractéristiques des malades, aux besoins des agents dans leur activité de travail). Les différents ser-

vices n'ont pas les mêmes exigences ni les mêmes critères de sélection des produits. Des arbitrages sont à faire

entre les attentes qualitatives des services et les contraintes économiques (coût et conditions d'achat, diversi-

té des produits).

L'organisation de la distribution est un autre sujet important. La gestion des flux est marquée par la varia-

bilité des situations en fonction des services et des pathologies, en fonction des jours de la semaine. Souvent

la lingerie ne fonctionne pas au même rythme en semaine et le week-end. Il faut donc réfléchir aux modes

d'organisation, aux fréquences de renouvellement, aux moments les plus adéquats pour réaliser la distribu-

tion, et aux impacts de ces changements éventuels, à la fois pour la lingerie et de manière décentralisée dans

les services.

2.2 Examiner la programmation de l'activité et la capacité

de lÕorganisation ˆ gŽrer des alŽas

Sur ce sujet, le premier objectif du diagnostic doit être d'objectiver les éléments relatifs au niveau global

de l'activité et aux variations régulières de cette activité.

En effet, la perception des fluctuations structurelles d'activité est souvent très subjective chez les acteurs

de l'hôpital : une tendance existe à percevoir davantage les aléas les plus récents, ou ceux qui ont été les

plus difficiles à réguler, et à sous-estimer les régularités existantes malgré tout dans l'activité. Il y a alors un

risque à considérer l'activité comme imprévisible par nature, et à renoncer par là même à toute tentative

de maîtriser la programmation de l'activité. Les conséquences en sont de faire porter la régulation de l'ac-

tivité sur la charge de travail ponctuelle des personnels, et de générer des dysfonctionnements (délais de

traitement, perte de qualité de service, absentéisme, etc) L'approche de l'activité est donc indissociablement liée à deux dimensions : - le repérage des tendances structurelles de l'activité, - la compréhension des modes de régulation des variations de cette activité.

A/ Ceci passe d'abord par une réflexion sur les indicateurs pertinents pour représenter l'activité (nombre

d'admissions, nombre d'actes...). B/ On cherchera ensuite à identifier les variations régulières, en particulier : - saisonnières (c'est le cas en particulier dans des zones touristiques), - entre les jours de la semaine (distinction semaine week-end, jours les plus chargés), - au sein de la journée (matin/après-midi, nuit, tranches horaires).

Cette analyse au niveau de l'établissement sera complétée au niveau des services (voir §3.2). Car les ten-

dances observées et leurs effets peuvent êtres différents d'un service à l'autre. Dans l'analyse transversale,

on s'attachera plus particulièrement aux effets d'interaction entre les différentes variabilités de l'activité des

services.

Un service de chirurgie dans un hôpital de montagne par exemple pourra être confronté pendant une pério-

de de ski à une augmentation des entrées pendant les mois d'hiver. Ainsi il devra mobiliser des services

annexes de transports d'ambulance, de radiologie, le bloc d'orthopédie... Alors qu'un service de gériatrie

confronté à une épidémie de grippes sollicitera beaucoup plus les services de médecine interne pendant cette

période. 10 réseau

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C/ La nature des aléas devra être également analysée :

- d'une part pour apprécier l'ordre de grandeur des fluctuations à gérer (ici aussi on peut dans une certai-

ne mesure objectiver la réalité, par exemple sur l'ampleur des variations en pourcentage par rapport à la

moyenne, ou en délai moyen de prévisibilité), - d'autre part pour recenser les origines les plus fréquentes de ces aléas.

Les sources d'aléas sont en effet multiples, et il peut être utile d'en établir une typologie pour faciliter leur

analyse : - variations des flux d'arrivée de patients (épidémies, accidents...), - évolutions de l'état des malades, - variations dans la disponibilité des ressources humaines (maladie, absentéisme), - problèmes sur les matériels et produits (panne, rupture de stock...),

- manque d'informations nécessaires à la réalisation de l'activité (attente de résultats par exemple).

S'il apparaît que certaines sources d'aléas pèsent plus que d'autres dans l'activité, elles devront faire l'objet

d'investigations plus poussées.

D/ Enfin, il est important d'analyser les moyens utilisés pour réguler ces aléas et variations d'activité. Est-

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