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mail elfriede.lenz@dgov.be- site WEB www.dglive.bef

SubsidieagenschapfvoorfWerkfenfSocialef-conomief/fZoningf-lbertf44/laanfup7fbusf:PfàfP.u.fUrusselftél. 02/ 553 43 92 - fax 02/ 553 44 22 f

mail : arbeidskaart@vlaanderen.be - site WEB http://www.vlaanderen.be/werkf

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14h à 16h et le jeudi de 14h à 18h) - fax 02/ 204 15 28 - mail

travail.eco@mrbc.irisnet.be - site WEB http://www.bruxelles.irisnet.be/f mT9 ; CtD

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- SI L"INTERESSE(E) EST CELIBATAIRE : INDIQUER DANS LES COLONNES A (PERE) ET B (MERE) LES INFORMATIONS RELATIVES A SES PARENTS SI CEUX-CI RESIDENT EN BELGIQUE.

SI L"INTERESSE(E) EST MARIE(E) : COMPLETER LA COLONNE ADEQUATE POUR SON CONJOINT SI CELUI-CI RESIDE EN BELGIQUE (SOIT A POUR L'EPOUX, SOIT B POUR L'EPOUSE).

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àS77"l°h2S:mSJhG:"Ho

o o orAo@:/5ePio ro4/5/p5ro :ossssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssso/:sssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssoo o orAo@:/5ePio ro4/5/p5ro :ossssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssss/:osssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssssoo L04NT-R-SS-g-yf-ST/4Lg-LL-yfAbCHARGEbDEbSESbPARENTSfJfjf fNONfff fOU4ff L0

4NT-R-SS-g-yf-/T/4Lg-LL-yfDESbENFANTSbAbSAbCHARGEbENbBELGIQUEfJfjf fNONfff fOU4fjfNOMBREfq0-N"-NTSf-f;W-R§-fjff2222222222222222222222222222222222222222222222222222ff

fSIGNATUREbETbLEGALISATIONbb l"Officeb desb Etrangersb reprenantb lesb conditionsb auxquellesb estb soumiseb def permisf def travailf modèlef -f def duréef illimitéeyf unfhistoriqueb deb mesb x1,f-fLEbTRAVAILLEURfgS4§N-TUR-y7f f -fLEbBOURGMESTRE.b f

!oun historique des autorisations de séjour peut être obtenu auprès de votre administration communale, ces informations faisant partie de vos données

personnelles enregistrées via le Registre national des personnes physiquesm vi;soj.g""0o c

Réservé -I dervnte iffncr-anou

n° dossier travailleur R.

Réservé -I dlmlbl

Wate n° deDande

ùQFk§VcùTcRùv6ùRv6ùc

FR§'ùSSV§UUùkkù

c ✉ mPLAC WC PL .LPPEONCI , 1 -btâ NN 1 4èDe étage 1 5,00 JLMBCS ✆ TCP (centrale) +32 1(0)8, 33 43 92 FLX +32 1(0)8, 33 43 22 perDisdetravail@spwâwallonieâ-e ☺ O°VCRT (infâ génâ) ,7,8 ForDulaires et infos sur le site we- : http://eDploiâwallonieâ-ec c c

A joindre à votre formulaire de demande d"autorisation d"occuper un jeune au pair étranger et à

renvoyer directement à la Direction de l'Emploi et des Permis de Travail du Service Public de Wallonie

c

Le présent contrat de placement au pair est conclu entre la famille d'accueil ci-après désignée :

cc _____________________________________________________________________________________c c -c domicilié1e5c_____________________________________________________________________________c c -c professionc______________________________________________________________________________c c -c declanguec (langue usuelle de la famille d"accueil)c______________________________________________________c c

-c téléphone1s5,4SQc________________________________________________________________________c c

et le jeune au pair ci-après désigné : -c Qonsieurc,cQademoisellec (nom et prénom)c_______________________________________________________c c -c né1e5clec

(date et lieu de naissance)c________c,c______c,c____________càc________________________________c c

-c decnationalitéc____________________________________________________________________________c c

-c domicilié1e5càc____________________________________________________________________________c c

par l'intermédiaire du bureau de placement ci-après désigné (à compléter si la licence d'exploitation pour le placement au pair est prescrite par la Région)

-c nomcductitulairecdeclaclicencec________________________________________________________________c c

-c adressec________________________________________________________________________________c c -c numérocdeclaclicencec______________________________________________________________________c c

-c téléphone1s5,4SQc________________________________________________________________________c c

I. CONDITIONS GENERALES

kecjeunecaucpaircseracreçucdansclacfamillecd'accueilcpourcunecduréecdec_______c mois8c dansc lesc conditionsc

déterminéescci0après

7èccc

îurantc lacpériodecenvisagée8cilcserac laisséc aucjeunecaucpairclacpossibilitécdec perfectionnercsescconnaissancesc

linguistiquescenc

1biffer la mention inutile) : françaiscc0ccallemandcc

c

kecprésentcaccordcprendceffetclec________________________________________________________________c c

c pcOiffezclacmentioncinutilec c c c c

II. OBLIGATIONS DE LA FAMILLE D'ACCUEIL

-èc kacfamillecd"accueilcs'engagecàcaccueillirclecjeunecaucpaircdanscsacfamillecetcàclecfairecparticipercàclacviecfamilialec

·cla famille se composecdec_______cpersonnes

2cdontc c ______cadultesêc

c c c ______cgarçon1s58câgé1s5cdec ___________c ansc c c c ______cfille1s58câgée1s5cdec_____________c ansc ·cnombre d"enfants âgés de moins de 6 ans _______________

Fourccescenfantscquicn"ontcpascencorecatteintcl"âgecdec"cansc...cpreuve1s5cquecleurcaccueil de jourcacétéc

l"âgecdec"cansc

(système, schéma et horaire habituels de garde des enfants - parents, crèche, gardienne, école, etc.)

·cla famille habitecdanscun1e5c

(biffez la mention inutile)c...ccmaisoncindividuellecc,ccappartementcccquiccomportec...c (distances)cc ______cc____c d'unccentrecc commercialcetcàc dec (langue)_____________________cc profession régime de travail -5c(hôte)c ________________________________________________cccc___________________________c c p5c1

conjoint ou cohab. de l"hôte)c _________________________________cccc___________________________c c

75c
(autre membre de la famille)c__________________________________cccc___________________________c c 25c
(autre membre de la famille)c__________________________________cccc___________________________c c

·cla famille emploiecàcsoncfoyer8clecpersonnelcdecmaisoncsuivantc...c________________________________c c

c___________________________________________________________________________________c c durantcc__________________________________________________c heuresc,csemainecc

·cla languechabituellementcutiliséecdansclacfamillecestc__________________________________________c c

·cla famille d'accueil ne dispose pas d"autorisationcd"occupation8cenccourscdecvalidité8crelativecàcuncautrec

jeunecaucpairèc

pèc kacfamillecd'accueilcprocureracaucjeunecaucpairclacnourriturecetcleclogementècùllecluicassureracleclibrecaccèscàc

l"habitationèc (commodités) ...c____________________c c c_______________________________________________________________________________________c c c vhaquecmois (au moins 450 EUR)7èc

7èc kecjeunecaucpaircbénéficieracdecc________________c jour1s5cdecreposcparcsemainecetcdectoutescfacilitéscpourc

:èc c c pairèc pairèc c c c c

2èc k'emploicductempscseracaménagécdecmanièrecàcpermettrecaucjeunecaucpaircdecsuivrecdesccourscetcdecparfairec

êèc kecprogrammecculturelcsuivantcestcproposécaucjeunecaucpairc...c

"èc ùnccascdecmaladiecoucd'accidentcducjeunecaucpair8clacfamillecd'accueilccontinueracàcluicassurercleclogementcetclac

prisèc

)èc kacfamillecd'accueilcsecdéclarecd"accordcpourcautorisercl"accèscàcl"habitationcauxcfonctionnairescchargéscdeclac

surveillance8c désignésc àc l"articlec 7"c dec l"arrêtéc royalc duc Jc juinc -JJJc 1Qoniteurc belge8c p"c juinc -JJJ5èc c ùllec

s'engagec àc permettrec etc àc faciliterc lesc visitesc etccontrôlesc desc fonctionnairesc etc agentsc chargésc dec lac

c c

III. OBLIGATIONS DU JEUNE AU PAIR

-èc kecjeunecaucpaircs'engagecàcparticipercàcdeclégèresctâchesccourantescd'ordrecfamilialcàcsavoirc...

Jc

(énumérer de façon précise les occupations pour lesquelles on utilisera les services du jeune au pair)

c_______________________________________________________________________________________c c c_______________________________________________________________________________________c c c_______________________________________________________________________________________c c c_______________________________________________________________________________________c c c_______________________________________________________________________________________c c c_______________________________________________________________________________________c c

pèc kecjeunecaucpaircs'engagecàcn'occupercaucuncemploicencOelgiquectantcpendantclacduréecducplacementcaucpairc

momentèc

7èc kecjeunecaucpaircdéclarecavoircpriscactecdescobligationscetcdescinformationscdeclacfamillecd"accueilc1pointcVVc

c c c c c xccetcégard8clecjeunecaucpaircdéclarec(biffer la mention inutile)c...c

0csoitcavoircunecconnaissancecdecbase

cdeclaclanguecusuellecdeclacfamillecd"accueilc(la preuve en sera apportée par le jeune) c.c

Oelgiqueèc

2èc kecjeunecaucpaircsuivra8cpendantclacduréecducplacementcaucpair8cdesccourscdanscuncétablissementcreconnu8c

êèc kecjeunecaucpaircdéclarecnecpascavoircdéjàcbénéficiécd"uncpermiscdectravailcencOelgiquecàcquelquectitrecqueccec

soitè -jc "èc kecjeunecaucpaircs"engagecàcfournirclacpreuvec (attestation scolaire, traduite, si nécessaire, dans la langue de la région, par un traducteur juré) _______________c uncjeunecaucpair58cnotamment c...c lesccontratscdectravailc.c

0c quec l"occupationc nec peutc débuterc avantc obtentioncdec l"autorisationc d"occupationc etc duc permisc dec travailc etc

__________c

·c uncseracjointcàclacdemandecd'autorisationcd'occupationctransmisecaucServicecVmmigrationcducQinistèrecdeclac

Régioncwallonnec.c

·c uncseracconservécparclacfamillecd'accueilc.c

·c uncseracconservécparclecjeunecaucpairèccxccetcégard8clecjeunecaucpaircreconnaîtcavoircreçucuncexemplairecduc

présentccontratcetc (biffez les mentions inutiles)c...c -c soitccomprendreclaclanguecdansclaquellecilcestcrédigéc.c -c soitcavoircreçucunectraductioncdanscuneclangueccomprisecparcluièc c

'aitclecc_____________________________________________ccàcc ____________________________________c c

c agissant comme chef de ménage représentant la famille d"accueil c c c

RoyauRmedmByaulgymiyaqlomAymNaeuelEm

/ProvinrcPe:Ao

Ado :sservb

b

RoyauRmedmBXiX3Xm

/ProeA en/PrmvotCuCSCo

Ado rE/A rb

-MPLO4f-TfR-;W-R;W-f

PRO"-SS4ONN-LL-

f ✉o uU1hloaloU1oS1UUéq,lbofoo.oo"gPCo,,oo.oopTEroiP/Mroo.oo2fIIoè1j3ltoquotesdbs_dbs28.pdfusesText_34
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