[PDF] unadev BULLETIN D'INSCRIPTION. ANNEE 2022. ?

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BULLETIN D'INSCRIPTION

ANNEE 2022

1

ère

INSCRIPTION

RENOUVELLEMENT D'INSCRIPTION

obligatoire chaque année

COORDONNEES A REMPLIR PAR LES ADHÉRENTS ET

BÉNÉFICIAIRES

Afin de participer à l"ensemble des activités proposées ou de bénéficier de l"accompagnement de l"UNADEV NOM : ................................................................ PRENOM : ..........................................................

Date de naissance

Si vous avez changé de coordonnées au cours de l'année 20 21
merci de bien vouloir les indiquer ci-après :

ADRESSE

TELEPHONE : ...................................................... EMAIL : ............................................................... Coordonnées de la personne à contacter en cas d'urgence Nom

Prénom : ....................................................... Tél : ..................................................................................

Les i nformations de votre centre régional et de l'Association Je souhaite les recevoir (un choix possible) : par email en braille en noir gros caractères non, je ne souhaite pas les recevoir

DROIT A L'IMAGE :

- Acceptez-vous la prise de vue (photographie, film, etc..) dans le cadre des activités auxquelles vous participez ?

OUI NON

- Acceptez-vous la publication sur les réseaux sociaux (Facebook, site internet...) liés à la presse et dans la presse locale

OUI NON

CHOIX DU STATUT ADHÉRENT OU BÉNÉFICIAIRE

Le paiement de la cotisation permet de devenir adhérent, de participer à la vie de l'Association, de participer à l'Assemblée Générale et à certains groupes de travail. Le bénéficiaire ne paie pas de cotisation, il ne peut ni participer à la vie de l'Association, ni à l'Assemblée Générale, ni à certains groupes de travail. Mais, il participe à l'ensemble des activités proposées par l'UNADEV.

Merci d'indiquer le choix de votre statut

Je souhaite être bénéficiaire

Je souhaite être adhérent

A ce titre, je déclare reconnaitre l"objet de l"Association et en avoir accepté les statuts ainsi que le règlement intérieur qui sont mis à ma disposition dans les locaux de l"Association. J"ai également pris bonne note des droits et des devoirs des membres de l"Association.

A COMPLÉTER PAR LES ADHÉRENTS UNIQUEMENT

Pour devenir adhérent, je paye une cotisation

30€ pour une personne

50€ pour un couple déficient visuel

Nom

Prénom du partenaire

Le chèque doit être établi à l'ordre de "

UNADEV Cotisation 2022»

Convocation à l'Assemblée Générale et journaux de l'Association

Je souhaite les recevoir :

par email en braille en noir gros caractères CD (uniquement pour les journaux de l'Association) Non, je ne souhaite pas les recevoir (uniquement pour les journaux de l'association) Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par l'Union Nationale des Aveugles et Déficients Visuels dit fichier national pour gérer votre inscription et vos relations avec l"Association. Les données collectées seront communiquées aux partenaires de l"Association notamment pour l"envoi des communications (routeurs...), la réalisation de questionnaires de satisfaction... à l"exclusion de tout démarchage. La base légale du traitement est l"intérêt légitime. Les données sont conservées par l"Association conformément à ses obligations légales. Pour accéder aux données vous concernant, les rectifier, demander leur effacement, vous pouvez contacter le secrétariat général par email secretariat.general@unadev.com ou par c ourrier 12 rue de Cursol - 33000

BORDEAUX.

En signant ce document, je certifie l'exactitude

des renseignements fournis ci-dessus et avoir fourni, le cas échéant, l'ensemble des pièces justificatives nécessaires à mon inscription.

DATE : SIGNATURE :

NOTE D'INFORMATION DU SECRETARIAT GENERAL

Nous vous prions de trouver ci-joint un bulletin d'inscription (recto verso) à compléter et à nous retourner dans l'enveloppe T préaffranchie ci-jointe, accompagné des pièces justificatives même s'il s'agit d'un renouvellement). La carte d'invalidité ou la carte mobilité inclusion en cours de validité, avec la mention " cécité » " canne blanche

» ou " étoile verte »

Si vous ne possédez pas de carte d"invalidité ou si elle ne comporte pas l"une des 3 mentions, vous devrez nous fournir :

Une pièce d'identité et un certificat

ophtalmologique de moins de 36 mois indiquant votre acuité visuelle après correction ainsi que votre champ visuel binoculaire. Dès réception de ces documents, et après validation du dossier vous serez inscrit(e) sur le fichier national.

La Secrétaire Générale

Malika BENDALI

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