[PDF] FACTEURS DE RISQUE CARDIO VASCULAIRES

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Le risque

cardio-vasculaire global Module Optionnel Médecine Générale DCEM 3

Pr Philippe HOFLIGER

Dr Tiphanie BOUCHEZ

20 novembre 2012

Item 129 : FRCV et Prévention

•Expliquer les facteurs de risque cardio-vasculaire et leur impact pathologique. •Expliquer les modalités de la prévention primaire et secondaire des facteurs de risque cardio -vasculaire, et les stratégies individuelles et collectives.

Item 179: Prescription d'un

régime diététique •Argumenter les facteurs favorisant l'adhésion aux régimes diététiques. •Principes de prescription des principaux régimes diététiques.

Item 233 : Diabète sucré de

l'adulte •Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. •Décrire les principes de la prise en charge au long cours.

PREVENTION

CARDIO

-VASCULAIRE

OBJECTIFS :

Évaluer le risque cardio-vasculaire individuel d'un patient Mettre en oeuvre les stratégies de prévention adaptées à chaque niveau de risque Informer sur les objectifs à atteindre sur l'ensemble des facteurs de risque 6

DEFINITIONS

Un Facteur De Risque :

une caractéristique mesurable qui indique une probabilité de développer une maladie

Le Risque Cardiovasculaire :

risque de survenue d'événements coronariens, cérébrovasculaires, pathologies vasculaires périphériques, insuffisance cardiaque

Une population française

exposée

Tabac : 34% de fumeurs

HTA : 8 millions d'hypertendus

Diabète : 1,2 à 1,5 millions de

diabétiques (90% de type 2)

Dyslipidémie : 40% des sujets > 50 ans

ont un taux de LDL-c > 1,55 g/l 7

Facteurs de risque pour estimer le

risque cardio vasculaire global Age (>50 ans chez l'homme et > 60 ans chez la femme) Tabagisme (tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans) Antécédents familiaux d'accident cardiovasculaire précoce -Infarctus du myocarde ou mort subite, avant 55 ans chez le père ou un parent du 1er degré de sexe masculin

-Infarctus du myocarde ou mort subite, avant 65 ans chez la mère ou un parent du 1er degré de sexe féminin ;

-AVC précoce (< 45 ans)

Diabète de type 2 traité ou non traité

HTA permanente traitée ou non

Dyslipidémie

-LDL-cholestérol 1,60g/l (4,1mmol/l), -Ou HDL-cholestérol 0,40g/l (1 mmol/l) qq soit le sexe. Facteur protecteur : HDL 0,60 (1,5 mmol/l) : soustraire alors un risque au score 9

PREVENTION PRIMAIRE

Le Risque CardioVasculaire

10

Approches du risque

cardiovasculaire

1) Approche risque par risque :

Prise en charge isolée de chaque FDR à partir d'un seuil défini arbitrairement : Conduit à sur traiter ou sous traiter certains patients

2) Approche globale : plus légitime

Le risque cardiovasculaire absolu (RCVA) est un calcul du risque à l'échelle d'un individu permettant de définir un seuil thérapeutique et d'estimer le bénéfice d'une intervention thérapeutique. C'est un outil au service de la décision médicale... (partagée?)

Le risque cardiovasculaire

GLOBAL

L'estimation du RCV global repose sur

Soit la sommation des facteurs de risque, chacun étant considéré comme binaire (présent ou absent) et ayant un poids identique

Soit des modélisations statistiques prenant en compte la valeur effective de chacun des FDR : modèle de Framingham et SCORE

Il n'y a pas de consensus concernant le choix de

la méthode d'estimation de ce risque 11

Patients à haut risque CV

1.ATCD d'évènements cardiovasculaires

Maladie coronaire avérée : angor stable ou instable, revascularisation, IDM, IDM silencieux documenté stade II

2.Diabète type 2 sans ATCD cardiovasculaires et

Soit atteinte rénale : albuminurie > 300 mg/24 h ou clairance < 60 ml/min

Soit diabète > 10 ans et au moins 2 FDR

3.Risque de faire un événement coronarien dans les 10 ans > 20 % (calcul du risque sur SCORE ou

Framingham)

12 13

Le RCV est multifactoriel

Étude de Framingham :

Etude observationnelle de cohorte : 5 345

hommes et femmes de 30 à 74 ans suivis pendant 12 ans à partir des années 70 À côté de l'HTA et de la dyslipidémie : rôle majeur de l'âge, du tabac, du diabète

Notion de Risque CardioVasculaire global

14

Calcul du risque cardiovasculaire absolu

modèle de Framingham Calcul de la probabilité de présenter un évènement coronarien dans les 10 ans à venir

Modèle de Framingham (étude de cohorte réalisée aux USA ) 5345 hommes et femmes suivis 12 ans

7 variables indépendantes : âge, sexe, PA systolique, HDL/CT total, diabète, HVG

Limites : type de population, absence de nombreux facteurs, certains facteurs continus pris en compte de façon qualitative (tabac, diabète, HVG)

Population française : nécessite un ajustement (diviser le risque obtenu par un facteur 2 à 3 selon l'âge et le sexe) 15

Calcul du risque CV absolu

Modèle européen SCORE

Dérivé de l'étude de 200 000 individus de 11 pays européens suivis pendant 13 ans

Tables de couleur : risque de mortalité CV à 10 ans en fonction de : Age/sexe, CT, PA systolique, tabagisme

Ne tient pas compte du diabète, des ATCD familiaux Tient compte des caractéristiques géographiques (population française : modèle bas risque) 16

Bas Risque

Belgique, France

, Grèce, Italie, Luxembourg, Espagne, Suisse, Portugal

ESC 2003 : SCORE

17

Haut Risque

ESC 2003 : SCORE

18

RÔLE du médecin généraliste

Identification et dépistage des FDR

Évaluation de l'ensemble des FDR du sujet

Recherche de FDR modifiables et non modifiables

Prise en charge d'un FDR identifié fonction de la présence ou non d'autres FDR

Personnaliser les stratégies thérapeutiques

Information du patient : score de risque mesuré (?), objectifs à atteindre

PREVENTION CARDIO-VASCULAIRE :

MESSAGES

CLES !

Prise en compte du risque

global

Stratégie d'évolution des comportements

Partagée avec le patient

Et

CA MARCHE !

Plus le risque est élevé, plus l'intervention sur les facteurs de risque est efficace (notamment en cas d'hypercholestérolémie)

FACTEURS DE RISQUE

CARDIO VASCULAIRES

Antécédents familiaux

Seuls les accidents cardiovasculaires précoces sont à prendre en compte, c'est-à-dire avant 55 ans chez un homme et avant 65 ans chez une femme.

Ne seront considérés comme significatifs que les accidents survenus chez le père, la mère ou un parent du premier degré : IDM, Mort subite, AVC

précoce avant 45 ans

La survenue d'un décès d'origine coronarienne chez un parent augmente de 30% le risque de maladie coronarienne chez les enfants.

FACTEURS DE RISQUE

CARDIO VASCULAIRES

Le tabac

Le tabac prédispose tout particulièrement au risque de maladie coronarienne ( risque d'infarctus du myocarde et de mort subite X 5 ) et d'artériopathie des membres inférieurs (Risque majeur des AOMI avec RR x 2 à 7) De façon générale, le risque relatif d'atteinte vasculaire est d'autant plus élevé que le sujet est plus jeune.

FACTEURS DE RISQUE

CARDIO VASCULAIRES

Le tabac

La poursuite du tabagisme après l'apparition de la maladie aggrave fortement le pronostic : Maladie coronarienne, le risque de décès X 1,5 à 2,5. Il est essentiel d'obtenir l'arrêt du tabac chez l'hypertendu, en particulier parce que le bénéfice d'une réduction de la TA est moindre chez les fumeurs que chez les non fumeurs, contrairement aux autres groupes de patients à haut risque (diabétique, coronarien, hyperlipidémique)

FACTEURS DE RISQUE

CARDIO VASCULAIRES

Le tabac

A l'inverse, le sevrage tabagique entraîne un bénéfice important et précoce.

En prévention primaire, 2 à 3 ans après le sevrage, le risque coronarien ne diffère plus significativement de celui des non fumeurs.

Nb de vies sauvées par l'arrêt du tabac pour 1000 patients coronariens arrêtant de fumer > au bénéfice obtenu par la correction de l'hypercholestérolémie ou l'HTA avec un coût moindre.

FACTEURS DE RISQUE

CARDIO VASCULAIRES

L'hypertension artérielle

Les grandes études épidémiologiques ont montré que la relation pression artérielle/risque cérébral était beaucoup plus étroite que la relation pression artérielle/risque coronarien. Le traitement anti-HTA réduit de façon nettement plus marquée le taux de survenue des accidents vasculaires cérébraux (30 à 40% suivant les populations considérées) que le taux d'accidents coronariens (10 à 15%) HTA systolique plus délétère que HTA diastolique

FACTEURS DE RISQUE

CARDIO VASCULAIRES

Les dyslipidémies

Lien entre hypercholestérolémie et maladies par athérosclérose particulièrement bien établi, essentiellement pour les pathologies coronariennes.

La relation est toutefois très atténuée chez les femmes et les sujets âgés de plus de 65 ans.

La relation est positive avec le risque d'artériopathie des membres inférieurs (mais la cholestérolémie est un facteur de risque moindre à ce niveau que le tabac ou le diabète).

La relation est discutée concernant les accidents vasculaires cérébraux, la cholestérolémie représentant bien sûr essentiellement un facteur de risque des AVC ischémiques et liés à une pathologie carotidienne.

FACTEURS DE RISQUE

CARDIO VASCULAIRES

Les dyslipidémies : Le HDL-Cholestérol

Une augmentation du HDL-C de 0,01 g/l s'accompagne d'une diminution du risque coronarien de 2% chez l'homme et de 3% chez la femme. Il faut souligner toutefois que la concentration de HDL-C est abaissée par le tabagisme, l'hypertriglycéridémie, et qu'à l'inverse la consommation d'alcool et surtout les oestrogènes augmente la concentration de HDL-C.

FACTEURS DE RISQUE

CARDIO VASCULAIRES

Les dyslipidémies

L'hypertriglycéridémie :

Avant tout, traitement diététique spécifique pour valeurs entre 2 et 4 g/l.

Au-delà de 4 g/l, si diététique insuffisante, traitement par fibrates peut être justifié pour limiter risque de pancréatite aiguë (à partir d'un taux de 10 g/l).

Aucune étude d'intervention n'a montré que la baisse des triglycérides entraînant une diminution significative de la morbidité cardiovasculaire.

L'hypo-HDL-émie : justifie et nécessite la correction de l'hypertriglycéridémie, l'équilibre du diabète, la correction de la surcharge pondérale (règles diététiques et pratique du sport).

FACTEURS DE RISQUE

CARDIO VASCULAIRES

Le diabète

Le diabète majore fortement le risque de maladie coronarienne.

Risque multiplié par un facteur 3 chez la femme, 2 chez l'homme : Ainsi le risque coronarien chez la femme diabétique rejoint celui de l'homme non diabétique.

La mortalité coronarienne est aussi élevée chez un diabétique n'ayant pas fait d'infarctus, que chez un non diabétique ayant déjà fait un infarctus (20% versus 19% à 7 ans) : le diabète pèse donc aussi lourd qu'un antécédent d'infarctus

FACTEURS DE RISQUE

CARDIO VASCULAIRES

Le diabète

L'équilibre du diabète lui-même a surtout un impact préventif vis-à-vis des complications liées à la micro angiopathie (rétinopathie, néphropathie).

Le contrôle des autres facteurs de risque est essentiel pour son impact sur la macro angiopathie

FACTEURS DE RISQUE

CARDIO VASCULAIRES

La surcharge pondérale

La surcharge pondérale, et bien sûr l'obésité, sont associées à un risque coronarien nettement accru. Ce risque est en partie dépendant de l'impact de la surcharge pondérale sur les autres facteurs de risque. Ainsi plus de 75% des hypertensions sont en partie dues à la surcharge pondérale ; de même la surcharge pondérale favorise l'émergence des dyslipidémies et du diabète.

L'excès d'adiposité abdominale (répartition de type centrale ou androïde) majore de façon beaucoup plus significative encore le risque.

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