[PDF] Kativik Votre protection en cas d'

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Le présent document comporte trois sections :

1. Comment remplir le formulaire " Réclamation du travailleur » 2. Le formulaire " Réclamation du travailleur » 3. Votre protection en cas d'accident du travail ou de maladie professionnelle Dans ce document, la forme masculine désigne aussi bien les femmes qu e les hommes.

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(2011-05)

Conformément à la

Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles, le travailleur ou

son représentant remet à l'employeur une copie du présent formulaire dûment rempli et signé.Vous devez remplir ce formulaire pour :

Demander des indemnités

lorsque l'accident du travail ou la maladie professionnelle cause : V\

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Demander des indemnités

lorsque vous ne recevez pas de salaire d'un employeur (bénévole, travailleur autonome, etc.);

Demander le remboursement

des frais médicaux, de déplacement et de séjour pour la première fois;

Demander le remboursement

des frais engagés pour la réparation ou le remplacement de lunettes ou d'autres orthèses ou prothèses endommagées au travail. Note : Vous avez six mois pour faire votre demande.

Nom à la naissance

Prénom

Adresse N

o

Boulevard, avenue, rue, rangAppartement

Province, pays

Sexe F

MVille, localité

bénévole

propriétaire, associé, dirigeant, membre du conseil d'administration, travailleur autonome ou domestique

Code postal

AAAAMMJJ

AAAAMMJJ

AAAAMMJJ

N° d'assurance maladie

N° d'assurance sociale

Date de l'événement

Date de récidive, rechute

ou aggravation

Date de naissance

N° de téléphone (résidence)N° de téléphone (autre)

Comment remplir le formulaire

Dans ce formulaire, le mot

événement

désigne autant un accident du travail que la manifestation d'une maladie professionnelle.

Le terme

lésion professionnelle fait référence à un accident du travail, à une maladie professionnelle ou à une rechute, à une récidive ou à une aggravation d'une lésion antérieure.

Si l'événement est survenu

au Québec , préci sez où en cochant une des trois cases. Date de la détérioration de l'état de santé reliée à une lésion professionnelle antérieure. Indiquez-en la date exacte ainsi que la date de l'événement d'origine auquel elle est reliée. qui vous travailliez au moment de l'accident ou de l'apparition de la

maladie professionnelle.Si vous connaissez la personne qui traite les réclamations pour accident du travail et maladie professionnelle chez votre employeur, veuillez inscrire son nom.Indiquez l'adresse de votre lieu de travail habituel.

Nom de la personne à joindre

N° de dossier

d'expérience

Nom (raison sociale) de l'employeur

Adresse N

o

Boulevard, avenue, rue, rangBureau

Province, pays

Ville, localité

Code postal

N° de téléphone

Au Québec

Poste de travailAilleurs dans l'établissement (stationnement, cafétéria, et c.)À l'extérieur du lieu de travail (sur la route, chez un client, etc.) indiquez la province ou le pays si hors du Canada. Indiquez d'abord si l'événement est survenu au Québec ou à l'extérieur du Québec en cochant la case appropriée.

Si l'événement est survenu

mais au Canada, inscrivez le nom de la province sur cette ligne. Si l'événement est survenu à l'extérieur du Canada, inscrivez plutôt le nom du pays. Si l'événement est survenu en mer (bateau) ou dans les airs (avion), veuillez l'indiquer aussi sur cette ligne et inscrire les précisions à la section 4-Description de l'événement.

Date de l'événement

Date de l'accident du travail ou date à laquelle vous avez eu connaissance d'être atteint d'une maladie professionnelle.

EXEMPLE : ACCIDENT

En dépeçant une pièce de boeuf, je me suis coupé profondément à la main gauche.

EXEMPLE : MALADIE PROFESSIONNELLE

J'ai de la douleur dans le coude gauche depuis six mois. Cette douleu

r ne m'empêchait pas de travailler, mais depuis une semaine elle a augmenté et j'ai dû arrêter

de travailler. Mon médecin a diagnostiqué une tendinite causée par les mouveme nts répétitifs à mon travail.

Il y a deux mois, j'ai eu un accident du travail qui m'a causé une entorse au genou droit. J'ai été en arrêt de travail pendant deux semaines. Depuis mon retour au travail, la douleur

a augmenté. Ce matin, j'ai consulté le médecin, qui m'a a rrêté de travailler.

Indiquez comment s'est produite la lésion et décrivez les activités exercées au moment de l'événement, par exemple : les opératio

ns effectuées, les équipements utilisés, les mouvements et les geste s exécutés, etc. Précisez les blessures en indiquant les parties du corps touchées. Cochez " Même emploi » seulement si vous êtes retourné dans l'em ploi que vous occupiez avant l'accident et aux mêmes conditions, c'est-à-dire que vous effectuez toutes les mêmes tâches et avez le même horaire qu'avant l'accident. Cochez la case " Autre emploi » si une partie de vos tâches est effectuée par d'autres personnes, si vous travaillez moins d'heures à cause de votre inca pacité ou que vous occupez un autre poste.

Date du dernier jour travaillé en tout ou en

partie. Elle correspond au jour de l'abandon du travail.

À partir de la 15

e journée d'arrêt de travail, c'est la CSST qui verse l'indemnité de remplacement du revenu. Si votre employeur continue à vous

payer, cochez la case appropriée. de connaître votre situation familiale déclarée selon les lois sur l'impôt. Cochez l'une des quatre cases correspondant à votre situation familiale au moment de la lésion professionnelle.

Inscrire le nombre de personnes à votre charge. survient l'événement : - au moins un crédit d'impôt total ou partiel; ou - une déduction pour pension alimentaire. Si votre conjoint est à votre charge, veuillez le compter dans le nombre de personnes majeures à charge. La notion de conjoint inclut les conjoints mariés ou unis par une uni on civile qui vivent ensemble et les conjoints de fait. Po ur être considérées

comme conjoint de fait, deux personnes peuvent être de sexe différent ou de même sexe et elles doivent avoir vécu maritalement duran

t au moins 12 mois consécutifs ou être les parents naturels ou adoptifs d'un même enfant. Décrivez les circonstances de la lésion professionnelle. Profession ou métier exercé lors de l'accident

Date du dernier jour travaillé

Retour au travail

OuiOuiNonNon

Date du retourMême emploi

Autre emploi (assignation temporaire,

travail léger, retour progressif, etc.)

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Célibataire

Avec conjoint ou conjointe à charge

Avec conjoint ou conjointe non à charge

Famille monoparentale

Nombre de personne(s)

à charge

(incluant le conjoint)

Revenu annuel brut

__________________ $

Expliquez :

____

Autre emploi

Occupez-vous plus d'un emploi ?Oui

Oui Oui Non Non Non Votre lésion vous empêche-t-elle d'occuper vos autres emplois ?

Nombre de personne(s)

à charge

d'une orthèse endommagée involontairement lors d'un événement imprévu et soudain dans la mesure où vous n'avez pas droit à une telle indemnité en vertu d'un autre régime.

Au cours du traitement de votre réclamation, des renseignements relatifs à votre état de santé peuvent nous être nécessai

renseignements auprès de votre médecin traitant ou d'un autre professionnel de la santé, d'un établissement de santé, d'u

n intervenant de la santé ou d'une clinique. Si vous occupiez plus d'un emploi au moment de l'événement, que votre lésion vous empêche ou non de les occuper, veuillez l'indiquer. Les règles concernant la détermination du revenu peuvent alors différer.

La CSST utilise le

revenu annuel prévu par votre contrat de travail pour déterminer votre indemnité de remplacement du revenu.

Il s'agit du salaire brut qui serait versé pour une prestation normale de travail durant une année.

Ex. : 10 $ / heure X 40 heures X 52 semaines = 20 800 $

Si vous êtes une personne inscrite à la CSST, indiquez le montant de votre protection personnelle.

Si au cours des 12 mois précédant l'événement, vous avez gagné un revenu supérieur à celui prévu par votre contrat de travail , veuillez indiquer le montant gagné dans la case prévue à cet effet. Vous pouvez inclure les sommes suivantes dans votre revenu annuel : bonis, primes, commissions, rémunérations participatoires pourboires heures supplémentaires vacances si leur valeur n'est pas incluse dans le revenu ou un logement fourni par l'employeur prestations d'assurance parentale prestations d'assurance-emploi Il est important de signer et de dater le formulaire.

Célibataire

Avec conjoint ou conjointe à charge

Avec conjoint ou conjointe non à charge

Famille monoparentale

Nombre de personne(s)

à charge

(incluant le conjoint)

Revenu annuel brut

__________________ $

Expliquez :

____

Autre emploi

Occupez-vous plus d'un emploi ?Oui

Oui Oui Non Non Non Votre lésion vous empêche-t-elle d'occuper vos autres emplois ?

Nombre de personne(s)

à charge

Signature de l'employeurd'assurance de l'entreprise.

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Signature du travailleur ou de son représentant Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles, le travail Personne à contacter (conjoint, liquidateur, etc.)

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AAAAMMJJ

N° de téléphone

Signature du travailleur mon état de santé concernant le traitement de ma réclamation. À moins

Loi sur l'accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels.

AAAAMMJJ

Nom à la naissance

Prénom

Adresse N

o

Boulevard, avenue, rue, rangAppartement

Province, pays

Sexe F

MVille, localité

bénévolequotesdbs_dbs33.pdfusesText_39

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