[PDF] DEMANDE DAGREMENT POUR UN GARDE PARTICULIER

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DEMANDE D'AGREMENT POUR UN GARDE PARTICULIER

Première demande d'agrément (*)

Renouvellement de l'agrément

PARTIE A REMPLIR PAR LE COMMETTANT (PROPRIETAIRE OU DETENTEUR DES DROITS D'USAGE)

Je soussigné(e)

Nom : .......................................... Prénom : .................................... Qualité :.....................................................

Domicilié(e) à .............................................................................................. ...............................................................

Code postal : .............................. Ville : ..........................................

Le cas échéant

nom de l'association, groupement ou collectivité : .........................................................................

Précisez ci-dessous la composition du bureau :

Fonction Nom Prénom Président Vice-Président (s)

Secrétaire

Secrétaire adjoint Trésorier

Trésorier adjoint

Sollicite l'agrément d'un

* : Garde particulier Garde-chasse particulier Garde-pêche particulier Garde des bois particulier Garde du domaine public routier

Nom : ............................................ Prénom : ..................................... Profession : ...............................................

Né(e) le : ...................................... à................................................... ...............................................................

Domicilié(e) à .............................................................................................. Code postal/Ville : .....................................

Pour assurer la surveillance des biens suivants : ......................................................................................................................

Dans l'hypothèse où la surveillance des biens susvisés était déjà assurée par un ou plusieurs autres gardes particuliers,

veuillez préciser leur identité ci-dessous. (En cas de cessation de fonction, merci de bien vouloir retourner les arrêtés

d'agrément) :

FAIT A...........................................LE.........................................SIGNATURE DU COMMETTANT

(*) Cocher la case correspondante PARTIE A REMPLIR PAR LE CANDIDAT GARDE PARTICULIER

Je soussigné(e) (nom, prénom)..................................................................................déclare sur l'honneur : (*)

que je n'exerce pas les fonctions de garde particulier pour le compte d'autres personnes ou associations.

que j'exerce déjà les fonctions de garde particulier pour le compte de la ou des personnes ou associations

suivantes :..............................................................................................................................................................................

que je n'exerce pas les fonctions d'officier de police judiciaire, d'agent de police judiciaire ou d'agent de police

judiciaire adjoint, d'ingénieur technicien ou agent de l'office national des forêts et des services forestiers de la Direction

Départementale ou Régionale de l'Agriculture et de la Forêt, d'agent du Conseil Supérieur de la Pêche, de l'Office National

de la Chasse et de la Faune Sauvage ou des parcs nationaux, garde-champêtre.

que je ne suis ni propriétaire ou détenteur de droits réels immobiliers des propriétés qui sont soumises à ma

surveillance.

que je ne fais pas partie des membres du conseil d'administration de l'association détentrice des droits qui me

commissionne.

FAIT A........................................LE..........................................SIGNATURE DU CANDIDAT

Cocher la ou les cases correspondant à votre situation

Pièces à joindre

Pour une première demande

Photocopie d'un justificatif d'identité du candidat en cours de validité (carte nationale d'identité, passeport)

La commission délivrée au garde particulier en application de l'article R. 15-33-24 du Code de procédure

pénale, complétée, datée et signée par le propriétaire ou détenteur des droits d'usage (Annexe 1)

L'arrêté reconnaissant l'aptitude technique du garde particulier dans la ou les spécialités demandées (chasse,

pêche, bois et forêts, voirie routière)

Tout document établissant que le demandeur dispose des droits de propriété ou d'usage sur le territoire

soumis à la surveillance du garde (acte de propriété, baux ou attestations, liste des propriétaires des parcelles)

et la localisation du territoire (extrait cadastral ou carte IGN). Pour un garde-chasse, photocopie du permis de chasser. Le cas échéant, copie de l'agrément délivré antérieurement au garde particulier.

La carte d'agrément (article R. 15-33-27-1 du code de procédure pénale) complétée par le commettant, signée

par le commettant et le garde particulier.

Pour un renouvellement

: Dossier à présenter dans les mêmes conditions qu'une première demande à

à l'exclusion des pièces relatives aux droits de propriété ou d'usage et de localisation du territoire si aucune

modification n'est intervenue dans l'intervalle.

Le Dossier complet est à faire parvenir à la Préfecture ou Sous-Préfecture dans le ressort

duquel se situent les territoires soumis à la surveillance du garde particulier.quotesdbs_dbs33.pdfusesText_39

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