DEMANDE D ALLOCATION PERSONNALISÉE D AUTONOMIE PDF

N° de dossier : Reçu le : Cadre réservé aux services départementaux. DEMANDE D'ALLOCATION DEPARTEMENTALE PERSONNALISEE D'AUTONOMIE. ? à Domicile.

DEMANDE DALLOCATION PERSONNALISEE DAUTONOMIE (APA)

232-16 du code de l'action sociale et des familles les services du. Département chargés d'évaluer les droits à l'Allocation Personnalisée d'Autonomie peuvent

DEMANDE D ALLOCATION PERSONNALISÉE D AUTONOMIE

DEPARTEMENT DE VAUCLUSE. Pôle Solidarités DEMANDE. D ALLOCATION PERSONNALISÉE D AUTONOMIE. (A.P.A. Vaucluse) ... Date d arrivée au Département.

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Vous allez déposer votre dossier de demande d'allocation personnalisée d'autonomie (APA). Les indications ci-dessous vous seront utiles pour le compléter. Dès

Formulaire de demande de lAllocation Personnalisée dAutonomie

Service prestations d'aide sociale adulte. Formulaire de demande de l'Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA) pour une personne de 60 ans et plus.

Dossier de demande dallocation personnalisée dautonomie à

Dossier de demande d'allocation Dossier arrivé au Département le : ... Vous sollicitez une Allocation Personnalisée d'Autonomie (APA) à domicile.

CONSEIL DEPARTEMENTAL de la HAUTE-VIENNE

[ pas de cumul possible avec l'allocation personnalisée d'autonomie (APA) conformément à l'article L 232-23 du code de l'action sociale et des famille (CASF)].

Lallocation personnalisée dautonomie (APA)

Les effets de la loi sur l'adaptation de la société au vieillissement sont perceptibles dans l'évolution des dépenses départementales et dans celle des montants

Télécharger le formulaire de demande dAPA (version PDF)

DEMANDE D'AIDE À DOMICILE. POUR UNE PERSONNE DE SOIXANTE ANS OU PLUS auprès du Département au titre de l'ALLOCATION PERSONNALISÉE D'AUTONOMIE.

demande dallocation personnalisee dautonomie (apa)

Cadre réservé au Conseil départemental. Cachet d'arrivée. DGCD-PGCA. N° dossier ASG : N° de foyer : DEMANDE D'ALLOCATION PERSONNALISEE D'AUTONOMIE (APA).

DEMANDE D ALLOCATION PERSONNALISÉE D AUTONOMIE

Dossier à retourner à l'adresse suivante :

DEPARTEMENT DE VAUCLUSE

Pôle Solidarités

Direction des Personnes Âgées et des Personnes Handicapées

Service Prestations

CS 60517

- 84908 AVIGNON Cedex 9 - Tél. : 04 90 16 15 00

DEMANDE

DALLOCATION PERSONNALISÉE DAUTONOMIE

(A.P.A. Vaucluse)

Première demande Nouvelle demande

Dossier transmis par :

lintéressé(e) lorganisme Date darrivée au Département 4981
MAJ 04 /201 9

A ÉTAT CIVIL

LE DEMANDEUR LE DEMANDEUR LE CONJOINT1

Nom (de jeune fille et marital pour les femmes)

Prénom

Date et lieu de naissance

N° de Sécurité Sociale

Nationalité

Situation de famille

(marié(e), divorcé(e), veuf(ve), concubin(e), pacs, célibataire)

Régime de retraite principal

(ou employeur pour un conjoint1 en activité) Nom et adresse de l'organisme : Nom et adresse de l'organisme :

Téléphone : Téléphone :

B LOGEMENT

Adresse actuelle du demandeur : .....................................................................................................................

N° de Tél fixe : ................................ Tél Portable : ........................... Adresse courriel : .........................................

'agit-il ? : de votre domicile en tant que propriétaire locataire

d'un établissement d'hébergement pour personnes âgées Si oui, avez-vous déposé une demande d'aide sociale à l'hébergement oui non du domicile d'un particulier accueillant à titre onéreux (famille d'accueil agréée) du domicile d'un particulier accueillant à titre gracieux (famille du demandeur...) Date d'entrée dans ce logement :

Adresse précédente du demandeur (si vous avez déménagé depuis moins de 3 mois ou si vous résidez en établissement d'hébergement) :

Adresse actuelle du conjoint1 (si différente de celle du demandeur) : ............................................................................................................................................................

C PERSONNE RÉFÉRENTE

1 Conjoint(e) ou concubin(e) ou personne ayant conclu un PACS c

D MESURE DE PROTECTION JURIDIQUE

: Voir document explicatif pour information Documents annexes à compléter et à joindre au dossier

Avis d'imposition sur les revenus

Ressources mensuelles du foyer

Relevé des capitaux placés du foyer

Attention L'APA n'est pas cumulable avec l'une de ces prestations

J'autorise l'échange d'informations entre le Département et les administrations et organismes habilités à connaître des

dossiers d'aide à domicile ou en établissement. Je soussigné(e), agissant en mon nom propre ou en ma qualité de représentant légal de : certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements figurant ci-dessus.

Fait à , le

Signature obligatoire :

G PRESTATIONS SOCIALES

Pension d'invalidité de 3

ème

catégorie (majoration tierce personne). Allocation compensatrice (tierce personne ou frais professionnels). Aide sociale départementale accordée sous forme d'Aide-Ménagère (AM) y compris l'Aide-ménagère Complémentaire de Soin (ACS). Allocation Représentative de Services Ménagers (ARSM). Aide-ménagère servie par une Caisse de retraite.

Prestation de Compensation du Handicap (PCH).

E RESSOURCES ET PATRIMOINE

F CCRTARTECARTE

Habilitation familiale Mesure dquotesdbs_dbs33.pdfusesText_39

[PDF] DEMANDE D AUTORISATION ET DE SUBVENTION DES PROJETS EN ALTERNANCE TRAVAIL-ÉTUDES (ATE)

[PDF] Demande d enregistrement

[PDF] Demande d examen au cas par cas préalable à la réalisation d une étude d impact

[PDF] DEMANDE D EXPLOITATION D UNE AUTORISATION DE STATIONNEMENT DE TAXI (ADS)

[PDF] Demande d habilitation funéraire Renouvellement de l habilitation funéraire. Régie Entreprise Association Etablissement secondaire

[PDF] Demande d inscription d un médicament sur la liste positive des médicaments pris en charge par l'assurance maladie au Grand Duché de Luxembourg 1

[PDF] Demande d obtention de permis d exercice ou de certificat de spécialiste

[PDF] DEMANDE D'ADMISSION (à remplir par la Personne Agée ou sa famille)

[PDF] DEMANDE D'UNE CARTE DE RÉSIDENT PERMANENT

[PDF] DEMANDE DE BOURSES D ÉTUDES ANNÉE SCOLAIRE 2015-2016

[PDF] Demande de changement de désignation du sexe sur l enregistrement de naissance et le certificat de naissance

[PDF] DEMANDE DE CONCILIATION Article R 611-22 du code de commerce

[PDF] Demande de devis RC PRO FINANCE ET PATRIMOINE

[PDF] DEMANDE DE DOSSIER MEDICAL à compléter et à adresser à la Direction de la Clientèle et du Droit des Patients

[PDF] DEMANDE DE LOCAT I ON

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