[PDF] Léquipe mobile de soins palliatifs un exercice sous conditions

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Revue Médicale de l'Assurance Maladie volume 36 n° 1 / janvier-mars 200561

L'exercice professionnel en mouvement

L'équipe mobile de soins palliatifs, un exercice sous conditions Mobile palliative-care teams, a practice requiring certain conditions

Mino JC

1

Résumé

Objectif :Dans cet article, nous avons voulu illustrer l'apport des études qualitatives à la recherche sur les pratiques et l'organisation des soins en mon- trant en quoi une équipe mobile hospitalière de soins palliatifs exerce sous conditions, ou pour le dire autrement en quoi la forme de ses pratiques varient fortement en fonction de son contexte de travail. Méthode :Nous avons choisi de présenter les résul- tats de l'analyse de cas d'intervention contrastés issus d'une étude par observation d'une équipe mobile dans un hôpital universitaire. Résultats :Certaines conditions de travail sont appa- rues structurantes pour les pratiques d'une telle équipe : la conception qu'avaient les services hospi- taliers des soins palliatifs, la connaissance réci- proque entre professionnels, la nature de la patho- logie du patient et son évolution, le type de symptômes cliniques, l'arrêt ou non des traite- ments, les problèmes présentés à l'équipe et com- ment celle-ci s'en saisissait, le discours des méde- cins vis-à-vis du patient et de son entourage, les réactions de ceux-ci, la temporalité de l'évolution de la phase terminale et du décès, la possibilité pour l'équipe mobile d'effectuer un accompagne- ment de la famille, et enfin, pour les différents pro- tagonistes, un certain rapport au temps. Conclusion :Les pratiques médicales dépendent non seulement de la clinique mais aussi de l'organi- sation du travail, ainsi que des conceptions de la médecine qu'ont les professionnels. Leur com- plexité ouvre de nouvelles perspectives, appelant des études qualitatives et contextualisées afin d'en- richir la recherche sur les pratiques et l'organisa- tion des soins.

Rev Med Ass Maladie 2005;36(1):61-68

Mots clés :équipe mobile de soins palliatifs, étude qualitative, pratique, organisation des soins.Summary

Aim:Our aim was to illustrate how qualitative

research on the practice and organization of care indicates that palliative care performed by a mobile hospital unit requires certain conditions. Stated otherwise, our objective was to show how profes- sional practice varies with each specific work con- text. Method:In this article, we present the mixed results of an analysis of interventions from an observa- tional study of a mobile team in a university hospi- tal.

Results:A number of working conditions appear to

help structure a mobile palliative-care team: how palliative care is viewed by hospital services, recipro- cal knowledge among healthcare professionals, the patient's disorder and its outcome, the clinical symptoms encountered, an interruption or the con- tinuation of treatment, problems confronted by the team and how they were resolved, the physician's attitude toward the patient's close family and friends and their reactions, the duration of the ter- minal disease-phase, whether or not the mobile team was able to accompany the patient's family and finally, the time-relationship involved for cer- tain protagonists. Conclusion:In addition to the clinical problem itself, medical practice also depends on how work is organized and how healthcare professionals view medical care in general. The complexity of medical practices opens new horizons for qualitative and contextual research studies on the practice and organization of healthcare.

Rev Med Ass Maladie 2005;36(1):61-68

Key words:palliative-care mobile team, qualitative study, practice, organization of care. 1

Médecin, chercheur au DIES (Développement, innovation, évaluation en santé), filiale de la Fondation de l'avenir pour la recherche médicale appliquée.

Adresse pour correspondance : Jean-Christophe Mino, DIES, 17, avenue de Choisy, F-75013 Paris L'équipe mobile de soins palliatifs, un exercice sous conditions

62Revue Médicale de l'Assurance Maladie volume 36 n° 1 / janvier-mars 2005

INTRODUCTION

La médecine, telle que certains la conçoivent, oscille entre la singularité et l'universalité, entre l'individu et le général, entre le spécifique et le commun. Cette conception repose sur deux idées forces : " La » pratique médicale est une relation unique d'individu à individu, un travail autour de la singularité d'un cas clinique, et tout à la fois quelque chose qui fait appel à des savoirs généraux, nécessitant la mise en oeuvre de solutions tech- niques dont l'efficacité serait universelle. Pourtant, en privilégiant la relation inter individuelle, au tra- vers notamment de la notion de " colloque singu- lier » [1], on exclut la dimension sociale de la médecine et, en mettant l'accent sur le savoir abs- trait, on évite de s'intéresser au contexte concret du travail. Si cette acception n'est pas dénuée d'inté- rêt, ses principes laissent apriori de côté de nom- breux facteurs. Elle se révèle, selon nous, insatisfai- sante pour fonder des études visant à comprendre la complexité de l'exercice quotidien. On l'aura compris, c'est la conception même de " la » pratique médicale qui est alors en question. Pour notre part, nous préférons utiliser le pluriel et envisager, comme le fait une longue lignée de travaux de sociologie de la médecine, " les » pratiques médi- cales (celles des médecins mais aussi des autres pro- fessionnels de soins) comme des pratiques sociales mettant en jeu, au-delà de la relation inter indivi- duelle et du savoir abstrait, des dimensions dites "collectives », organisationnelles, institutionnelles et politiques de la médecine. Cet intérêt pour le collectif n'exclut pas une étude directe des actes et d'engager des observations [2]. Puisqu'il existe des liens substantiels entre le cadre de travail et la forme des pratiques (d'où d'ailleurs des pistes d'étude pour explorer leur variabilité), notre approche exige de considérer les faits in situ. Il est indispensable d'aller voir sur le terrain ce qui s'y passe. Les pratiques médicales, telles que nous les entendons, ne se réduisent pas à leur aspect technique mais incluent la part psychologique et sociale des interactions entre professionnels et patients, leurs conceptions culturelles, éthiques et philosophiques de la médecine, de la santé et de la maladie. Nous avons voulu montrer l'apport de cet- te vision " sociale » et contextualisée à la recherche sur les pratiques et l'organisation des soins à partir d'une étude qualitative menée à propos de la fin de vie à l'hôpital. Cette étude avait pour objet la di- mension éthique des pratiques et s'appuyait sur l'observation d'une équipe mobile hospitalière de soins palliatifs. Les éléments concernant l'éthique

quotidienne de l'équipe mobile ont été publiésprécédemment [3]. Notre objectif a été ici d'illus-

trer une autre facette de ce travail : montrer que les actes de l'équipe mobile varient fortement en fonc- tion du contexte d'intervention. Pour ceci, nous nous sommes servis de deux cas contrastés d'inter- vention.

MÉTHODE

En France, pour des raisons déontologiques, tout professionnel de santé devrait dans l'idéal pouvoir s'occuper des malades qu'il a soignés jusqu'à leur mort. Pour ce faire, à l'hôpital, des équipes dites mobiles, spécialisées en soins palliatifs, sont char- gées d'aider les médecins et les équipes soignantes dans cette activité. Il s'agit de petites structures associant médecin(s) et infirmière(s) et parfois psy- chologue. A la différence d'une unité de soins pal- liatifs (USP) dite fixe, une équipe mobile n'a pas de lits d'hospitalisation [4]. Actuellement, le principe prévaut qu'elle n'assume pas la responsabilité de la décision thérapeutique et de la réalisation des soins. Elle agit par le conseil et le soutien sur la base d'une évaluation des besoins de la personne. L'équipe mobile intervient donc auprès du malade mais aussi auprès des professionnels. Un médecin chercheur a participé pendant quatre mois, entre 2002 et 2003, à la vie d'une équipe mobile d'un grand établissement universitaire fran-

çais

1 . Du fait de sa présence régulière et continue, en tenant sa place aux côtés des professionnels, il a pris part à leur vie quotidienne et aux situations pour lesquelles ils étaient appelés. La méthode uti- lisée fait appel à l'approche qualitative et à l'obser- vation directe [5, 6, 7]. Immergé dans le milieu observé, le chercheur a son activité principale qui consiste à suivre l'équipe dans les services, à assister à ses principales réunions, à s'entretenir avec les professionnels. Les discours et les actes ont été ins- crits, au moment même de sa présence à l'hôpital, dans un carnet d'observation. Celui-ci a été trans- crit et développé secondairement dans un fichier informatique. Au terme de la retranscription, le texte a dépassé 500 pages. Il représentait le " maté- riel brut » de la recherche, ses données de base, recouvrant l'activité clinique et les discussions de l'équipe à propos de plusieurs dizaines de patients. Les situations ont été analysées et comparées les unes aux autres afin de faire émerger certaines caractéristiques des pratiques. Les résultats de cette analyse ont permis de mettre à jour les pratiques de l'équipe mobile, leur contenu, ce qu'elles étaient et ce qu'elles n'étaient pas, leurs changements en fonction des conditions et des contraintes, leurs 1 Pour des raisons d'anonymat, le lieu de l'étude n'est pas précisé.

Mino JC

Revue Médicale de l'Assurance Maladie volume 36 n° 1 / janvier-mars 200563conséquences sur la prise en charge des patients,

leurs limites aussi. C'est ce que nous avons illustré dans les pages suivantes par l'exposé de deux cas d'intervention contrastés.

RÉSULTATS ET DISCUSSION

L'exercice en l'équipe mobile se déroule " sous conditions » dans le sens où c'est selon certaines conditions, en référence à des visions différentes des soins palliatifs et de la médecine, au sein d'une organisation du travail, en fonction de données cli- niques particulières et face aux protagonistes de la fin de vie, que l'équipe agit et pose ses actes, essaye de réaliser ses objectifs, met en oeuvre son projet. Ses interventions sont rythmées, permises et limi- tées par les services, leurs actes et leurs paroles. Elle doit s'ajuster à chaque contexte et ne peut déployer un modèle de pratique unique. Il lui faut s'adapter à des modes d'organisation, des pratiques et des conceptions implicites des soins en fin de vie diffé- rentes d'un service à l'autre ; ce sont eux qui choi- sissent les situations pour lesquelles ils l'appellent et qui définissent son champ d'intervention. Au tra- vers de deux cas d'intervention 2 , on voit concrète- ment en quoi l'équipe mobile travaille " sous condi- tions » dans l'hôpital. S'ils se terminent tous les deux par le décès du patient, la fin de vie prend à chaque fois une forme particulière, d'autant plusquotesdbs_dbs7.pdfusesText_13

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