[PDF] Fiche de renseignements cliniques

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DOCUMENT CONFIDENTIEL

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ÉTAT PATHOLOGIQUE DU PATIENT

Fiche de renseignements cliniques

TIHR19 - Novembre 2016

SERVICE

Service :

Nom du prescripteur : ...........................................................

N° tél service :

Ces analyses font l'objet d'une retransmission

Linkins et al, CHEST, 2012

PATIENTNom : ..............................................................

Prénom :

Date de naissance :

NUMÉRATIONAvant héparineJ0J1............

Date

Plaquettes (G/L)

Hb (g/L)

SCORE CLINIQUE DE LA PROBABILITÉ DE TIH : RÈGLE DES "4T"

PROBABILITÉ CLINIQUE DE TIHFORTEMOYENNEFAIBLE

Score total6 - 84 - 50 - 3

TRAITEMENT ACTUEL PAR HÉPARINE

Nom héparine : ................................................................... Date du début du traitement :

Indication :

.. Date d'arrêt du traitement : TRAITEMENT ANTÉRIEUR PAR HÉPARINE (< 3 MOIS) Nom de l'héparine : ...................................................... OUI NON

Date du traitement :

RELAIS ACTUEL PAR ORGARAN

Date de début de traitement :

OUI NON APPARITION D'UNE THROMBOSE CLINIQUE SOUS HÉPARINE

Date de réalisation ECHODOPPLER/SCANNER :

OUI NON

AUTRES CAUSES POSSIBLES DE THROMBOPÉNIE

Infection en cours, CIVD :

OUI NON

Ne sait pas

Autres causes (chirurgie, chimiothérapie...) :

OUI NON

Ne sait pas

Autres médicaments responsables de thrombopénie : ............................... OUI NON

Ne sait pas

quotesdbs_dbs27.pdfusesText_33

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