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DOCUMENT CONFIDENTIEL
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L"ÉTAT PATHOLOGIQUE DU PATIENTFiche de renseignements cliniques
HémostasePATIENT(E)
Nom : ........................................................................ .......... Prénom : ........................................................................ Age : .............. ans Date de naissance :Sexe :
M FDate de prélèvement :
R5-INTFR - Novembre 2016
DIVISION INTERNATIONALE
17/19, avenue Tony Garnier
• BP 7322 • 69357 Lyon cedex 07Tél. :
+33 (0)4 72 80 23 85• Fax : +33 (0)4 72 80 73 56 • E-mail : international@biomnis.com
RÉSULTATS BIOLOGIQUES DISPONIBLES
NFS Plaquettes
TP TCAFibrinogène
Hb/HtGroupe sanguin ABO - à préciser pour les facteurs VIII et Willebrand : ........................................................................
TRAITEMENTS
Traitement anticoagulant en cours :
AVK HNF HBPMArixtra
Orgaran
Pradaxa
Xarelto
Eliquis
Autres : .............................................Traitement oestroprogestatif*
Oui NonTraitement substitutif (facteurs, DDAVP)
Oui Non *à visée contraceptive ou hormonal substitutif Nom du médicament : ........................................................................ Posologie : ........................................................................Heure de prise / injection : ........................................................................
Heure de prélèvement : ........................................................................
ĺ Indispensable si dosage du médicament
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES ET ANTÉCÉDENTS
Bilan pré-opératoire
Oui NonContexte thrombotique
Antécédents personnels
Antécédents familiaux
Bilan d"exclusion de TVP/EP
Contexte hémorragique
Antécédents personnels
Antécédents familiaux
Contexte obstétrical
Grossesse en cours
Date de grossesse :
Fausse couche ou pertes ftales
Maladie intercurrente connue (cancer, maladie hématologique...) : ........................................................................
Maladie autoimmune connue : ........................................................................
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