[PDF] Annexe 4 – Autoquestionnaire

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Annexe 4 - Autoquestionnaire

E

NQUETE

N

ATIONALE

S ANTE E

NVIRONNEMENT

Comment remplir ce questionnaire ?

Dans une première partie (volet blanc), indiquez la liste de tous les E

MPLOIS

que vous avez exercés au cours de votre vie professionnelle, en commençant par le dernier. Dans une deuxième partie (volet bleu), indiquez la liste de tous les D

OMICILES

où vous avez habité depuis votre naissance, en commençant par le dernier. Dans une troisième partie (volet jaune), indiquez la liste de tous les E

TABLISSEMENTS

S

COLAIRES

(école,

collège, lycée, université, ...) que vous avez fréquentés, en commençant par le dernier.

Une fois rempli, conservez ce questionnaire. Un enquêteur prendra contact avec vous dans les prochains jours et vous demandera de bien vouloir le lui remettre.

Si vous souhaitez des informations complémenta ires concernant ce questionnaire, vous pouvez appeler

dès à présent l'équipe de l'Enquête Nationale Santé Environnement au numéro suivant :

__________________________________ _______________________________

Merci de votre coopération.

L

ISTE DE VOS

E

MPLOIS

Indiquez la liste de tous vos emplois en commençant par le dernier (Emploi n°1). N'oubliez pas d'inclure les périodes d'apprentissages et les périodes militaires.

Attention

: Indiquez uniquement les emplois que vous avez exercés en totalité plus de 6 mois.

Vous pouvez indiquer jusqu'à 10 emplois.

Si vous avez exercé plus de 10 emplois, complétez sur papier blanc.

Emploi n°1

Ne rien inscrire dans ce cadre

Nom de l'entreprise __________________________________________________________________________________

Adresse __________________________________________________________________________________

I__I.I__II__I

I__II__II__II__II__I

Activité de l'entreprise __________________________________________________________________________________

I__II__II__II__I

I__II__II__II__I

Emploi exercé __________________________________________________________________________________

I__II__II__II__I

I__II__II__II__II__I

Année de début de cet emploi

I__II__I.I__II__I.I__II__II__II__I

Année de fin de cet emploi

I__II__I.I__II__I.I__II__II__II__I

I__II__II__II__I

Combien de personnes travaillaient dans cette entreprise à cette époque ?

I__II__II__II__I

moins de 10 entre 10 et 50 entre 50 et 100 entre 100 et 500 plus de 500 ne sait pas

I__I L'entreprise fonctionnait : de jour de nuit ne sait pas I__I Etait-ce un emploi saisonnier ? oui, précisez ____________________ non ne sait pas I__I

Travailliez-vous : à temps plein à temps partiel, précisez _________________________ ne sait pas

I__I Travailliez-vous : de jour de nuit ne sait pas I__I Travailliez-vous : en intérieur en extérieur ne sait pas I__I

Ne rien inscrire dans ce cadre

I__II__I.I__I

I__II__I.I__I

I__II__I.I__I

I__II__I.I__I

I__II__I.I__I

I__II__I.I__I

I__II__I.I__I

I__II__I.I__I

I__II__I.I__I

I__II__I.I__I

I__II__I.I__I I__II__I.I__I I__II__I.I__I I__II__I.I__I I__II__I.I__I I__II__I.I__I I__II__I.I__I I__II__I.I__I I__II__I.I__I I__II__I.I__I

AQ5-02/04 I__II__I.I__I I__II__I.I__I I__II__I.I__I I__II__I.I__I I__II__I.I__I I__II__I.I__I I__II__I.I__I I__II__I.I__I I__II__I.I__I I__II__I.I__I

L

ISTE DE VOS

D

OMICILES

Indiquez la liste de tous vos domiciles en commençant par le dernier (Domicile n°1).

Attention

: Indiquez uniquement les domiciles où vous avez habité en totalité plus de 6 mois.

Vous pouvez indiquer jusqu'à 10 domiciles.

Si vous avez habité plus de 10 domiciles, complétez sur papier blanc.

Domicile n°1

Ne rien inscrire dans ce cadre

Adresse _____________________________________________________________________________________________

I__I.I__II__I

I__II__II__II__II__I

Année de début dans ce domicile

I__II__I.I__II__I.I__II__II__II__I

Année de fin dans ce domicile

I__II__I.I__II__I.I__II__II__II__I

I__II__II__II__I

Quel type de logement était-ce ? maison appartement ou HLM maison de retraite

I__II__II__II__I

hôtel établissement pénitentiaire foyer/centre social autre, précisez ______________________ ne sait pas

I__I En quelle année ce logement a-t-il été construit ? avant 1940 1940-50 1950-60 1960-70

1970-80 1980-90 après 1990 ne sait pas

I__I Y avait-il une isolation contre le froid ou contre la chaleur ? oui non ne sait pas I__I Y avait-il un système de ventilation ou de climatisation ? oui non ne sait pas I__I

Comment ce logement était-il chauffé ? radiateurs électriques chaudière cheminée cuisinière poêle

I__I.I__I.I__I.I__I.I__I.I__I.I__I

air pulsé (soufflerie) autre, précisez ____________________ ne sait pas I__I

Y avait-il une cour ? oui non ne sait pas

I__I

Y a-t-il eu des travaux de construction, démolition, rénovation, isolation, ventilation, chauffage ?

oui non ne sait pas I__I

Ne rien inscrire dans ce cadre

I__II__I.I__I

I__II__I.I__I

I__II__I.I__I

I__II__I.I__I

I__II__I.I__I

I__II__I.I__I

I__II__I.I__I

I__II__I.I__I

I__II__I.I__I

I__II__I.I__I

I__II__I.I__I I__II__I.I__I I__II__I.I__I I__II__I.I__I I__II__I.I__I I__II__I.I__I I__II__I.I__I

AQ5-02/04 I__II__I.I__I I__II__I.I__I I__II__I.I__I I__II__I.I__I I__II__I.I__I I__II__I.I__I I__II__I.I__I

L

ISTE DE VOS

E

TABLISSEMENTS

S

COLAIRES

Indiquez la liste de tous vos établissements (école, collège, lycée, université...) en commençant par le dernier

(Etablissement scolaire n°1).

Attention

: Indiquez uniquement les établissements que vous avez fréquentés en totalité plus de 6 mois.

Vous pouvez indiquer jusqu'à 10 établissements scolaires. Si vous avez fréquenté plus de 10 établissements scolaires, complétez sur papier blanc.

Etablissement Scolaire n°1

Ne rien inscrire dans ce cadre

Nom de l'établissement __________________________________________________________________________________

I__I.I__II__I

Adresse __________________________________________________________________________________

I__II__II__II__II__I

Année de début dans cet établissement

I__II__I.I__II__I.I__II__II__II__I

Année de fin dans cet établissement

I__II__I.I__II__I.I__II__II__II__I

I__II__II__II__I

I__II__II__II__I

Quel était le niveau d'études poursuivi ? primaire secondaire supérieur ne sait pas

I__I

Etait-ce un établissement technique ? oui

non ne sait pas I__I

Si oui, quelle formation avez-vous reçue ? _______________________________________________________________

I__II__II__II__I

I__II__II__II__II__I

Ne rien inscrire dans ce cadre

I__II__I.I__I

I__II__I.I__I

I__II__I.I__I

I__II__I.I__I

I__II__I.I__I

I__II__I.I__I

I__II__I.I__I

I__II__I.I__I

I__II__I.I__I

I__II__I.I__I

I__II__I.I__I I__II__I.I__I I__II__I.I__I I__II__I.I__I I__II__I.I__I AQ5-02/04 I__II__I.I__I I__II__I.I__I I__II__I.I__I I__II__I.I__I I__II__I.I__Iquotesdbs_dbs20.pdfusesText_26

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