[PDF] ANNEXE III – Auto-questionnaire de santé pratiquant Répondez aux

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ANNEXE III Auto-questionnaire de santé pratiquant pratiquer une activité physique et sportive (sauf les sports à risque* et le handisport). Répondez aux 9 questions suivantes par oui ou par non. DEPUIS votre dernière visite médicale de non contre-indication à la pratique sportive ou durant les 12 derniers mois :

OUI NON

1) 1) Un membre de votre famille est-

inexpliquée ? 2)

3) 2) Avez-vous éprouvé une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement

inhabituel ou un malaise, à ? 4)

5) 3) Avez-vous présenté un épisode de respiration sifflante ?

6)

4) Avez-vous eu une perte de connaissance ?

-vous une douleur, un manque de force ou une raideur ? 7)

8) 6) Avez-

semaines pour des raisons de santé sans avoir consulté un médecin ?

7) Avez-vous interrompu actuellement votre pratique sportive pour des raisons de santé ?

9)

10) 8) Avez-vous été opéré ?

11)

12) 9) Avez-vous débuté un traitement régulier prescrit par le médecin (hors contraception) ?

CONDUITE A TENIR :

Si vous avez répondu OUI à une ou plusieurs questions :

Vous devez consulter un médecin avec ce questionnaire, et lui demander un certificat médical de non contre-

indication à la pratique des activités physiques et sportives. Si vous avez répondu NON à toutes les questions :

sportive ou vous inscrire à une manifestation sportive sans fournir un nouveau certificat médical, en

présentant la ci-après : tique des activités physiques et sportives dans le cadre fédéral ou lors des évènements sportifs ».

Date Signature

* n° 200 CM du 15 février 2018 comme suit : La plongée subaquatique ; Les disciplines sportives,

pratiquées en compétition, pour lesquelles le com comprimé tion du modélisme automobile

rugby à VII, rugby à V ; Le football américain à XI, football américain à VIII.américain à XI, football américain à VIII.

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