[PDF] Modèle demande equivalence diplôme AGENT SOCIAL

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CENTRE DE GESTION DE LA FONCTION PUBLIQUE TERRITORIALE DU NORD

14 rue Jeanne Maillotte - BP 1222

59013 LILLE Cedex

Centre de gestion de la Fonction Publique Territoriale du Nord - 14 rue J. Maillotte - BP 1222 - 59013 LILLE Cedex

DEMANDE D"EQUIVALENCE DE DIPLOME

Ce document doit impérativement être fourni par tout candidat sollicitant une équivalence de

diplôme pour se présenter à un concours, accompagné des pièces justificatives mentionnées ci-

après.

NOM et PRENOM du candidat :

(pour les femmes mariées, précisez le nom patronymique)

Date de naissance :

_ _ / _ _ / _ _ _ _ à ..........................................................................................

CONCOURS POUR LEQUEL LA DEMANDE EST PRESENTEE :

AGENT SOCIAL territorial de 1ère classe

Condition de diplôme(s) normalement requise

- un diplôme homologué au niveau V (CAP, BEP à caractère social) - OU du certificat d"aptitude aux fonctions d"aide médico-psychologique ou diplôme d"état d"aide médico-psychologique, - OU du certificat de travailleuse sociale, - OU du certificat d"aptitude aux fonctions d"aide à domicile.

A déjà obtenu une équivalence de diplôme pour ce concours ou pour tout autre concours pour

lequel la même condition de qualification est requise (cocher la case correspondant à votre situation) :

? OUI ? NON (le cas échéant joindre la copie de la décision)

DIPLOMES OU VALIDATION DES ACQUIS DE L"EXPERIENCE

Diplôme préparé Spécialité

éventuelle Niveau de

certification du diplôme * Autorité ou organisme ayant délivré le diplôme ou dispensé la formation OBTENU (oui/non) Année d"obtention CENTRE DE GESTION DE LA FONCTION PUBLIQUE TERRITORIALE DU NORD

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*Exemples : niveau V : BEP, CAP, diplôme national du Brevet - niveau IV : Baccalauréat, Brevet de Technicien -

niveau III : BTS, DUT - Niveau II : Licence, Maîtrise, Master 1 - niveau I : DESS, Master 2, Doctorat.

Fait le

Le candidat certifie l"authenticité des informations portées sur ce document. *

Signature :

* Toute fausse déclaration est punie par la Loi (article 441-6 du code pénal et loi du 23 décembre 1901

modifiée). CENTRE DE GESTION DE LA FONCTION PUBLIQUE TERRITORIALE DU NORD

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ACTIVITES PROFESSIONNELLES EXERCEES

NOM et prénom du candidat :

CONCOURS POUR LEQUEL LA DEMANDE EST PRESENTEE :

AGENT SOCIAL territorial de 1

ère

classe

INFORMATIONS RELATIVES AUX EMPLOIS OCCUPES

PAR LE CANDIDAT

EMPLOYEUR

(désignation, adresse, téléphone, code NAF ou APE)

SERVICE

D"AFFECTATION

Intitulé de l"emploi

et niveau de qualification nécessaire pour l"occuper

Catégorie

socio- professionnelle correspondante (si possible) Période d"emploi (date de début et date de fin)

Temps de

travail dans l"emploi et durée légale du travail dans l"entreprise ou l"administration

Nature des activités exercées

(principales missions, responsabilités confiées, réalisations, publics visés, outil ou méthode employés) CENTRE DE GESTION DE LA FONCTION PUBLIQUE TERRITORIALE DU NORD

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PIECES A FOURNIR PAR LE CANDIDAT

A L"APPUI D"UNE DEMANDE D"EQUIVALENCE DE DIPLOME

Les pièces ci-dessous doivent impérativement être jointes par le candidat, en fonction de sa

situation, dans le cadre d"une demande d"équivalence de diplôme: CANDIDATS AYANT BENEFICIE D"UNE EQUIVALENCE DE DIPLOME

POUR LE MEME CONCOURS OU POUR TOUT AUTRE CONCOURS

POUR LEQUEL LA MEME CONDITION DE QUALIFICATION EST REQUISE

FOURNIR :

- la présente demande d"équivalence de diplôme dûment complétée et signée par le candidat.

- une copie de la décision favorable d"équivalence de diplôme délivrée par une autorité

compétente pour un même concours ou pour tout autre concours pour lequel la même condition de qualification est requise. CANDIDATS BENEFICIANT D"UNE EQUIVALENCE DE PLEIN DROIT

FOURNIR :

- la présente demande d"équivalence de diplôme dûment complétée et signée par le candidat.

ET

- une copie du diplôme, titre ou attestation établie par une autorité compétente prouvant que le

candidat a accompli avec succès un cycle de formation au moins de même niveau et durée que ceux des diplômes ou titres requis. - ou une copie de l"attestation d"inscription dans un cycle de formation dont la condition normale

d"accès est d"être titulaire d"un diplôme ou titre au moins de même niveau que celui des

diplômes ou titres requis.

- ou une copie du diplôme ou titre homologué ou d"un diplôme ou titre à finalité professionnelle

enregistré au RNCP, classé au moins au même niveau que le diplôme ou titre requis.

- ou une copie du diplôme ou titre au moins équivalent figurant sur une liste fixée, pour chaque

niveau de diplôme, par arrêté ministériel. CANDIDATS TITULAIRES D"UN TITRE OU DIPLOME IMMEDIATEMENT INFERIEUR A CELUI REQUIS ET JUSTIFIANT D"AU MOINS DEUX ANS D"ACTIVITES PROFESSIONNELLES

FOURNIR :

- la présente demande d"équivalence de diplôme dûment complétée et signée par le candidat.

- une copie du diplôme ou titre immédiatement inférieur à celui requis.

- une copie des certificats de travail, des contrats de travail ou, à défaut, des bulletins de salaire

précisant, pour chaque activité, la nature et la durée de l"activité professionnelle exercée.

- tout autre document permettant de justifier la nature et la durée de l"activité professionnelle

du candidat (profil de postes, enregistrement au Registre du Commerce ou extrait Kbis, déclaration Urssaf, copie de déclaration fiscale énonçant le statut...).

- si possible, tout document permettant d"identifier, pour chaque activité professionnelle, la

catégorie socio-professionnelle (CSP) correspondante (copie de la convention collective, copie

contrat de travail s"il mentionne la CSP...). CANDIDATS JUSTIFIANT D"AU MOINS TROIS ANS D"ACTIVITES PROFESSIONNELLES

FOURNIR :

- la présente demande d"équivalence de diplôme dûment complétée et signée par le candidat.

- une copie des contrats de travail et des certificats de travail délivrés conformément à l"article

L. 122-16 du code du travail, ou, à défaut, de tous les bulletins de salaire précisant, pour chaque

activité, la nature et la durée de l"activité professionnelle exercée.

- ou tout autre document établi par un organisme habilité, et permettant de justifier la nature et

la durée de l"activité professionnelle du candidat (profil de postes, enregistrement au Registre du

Commerce ou extrait Kbis, déclaration Urssaf, copie de déclaration fiscale énonçant le statut...),

documents traduits le cas échéant en français par un traducteur agréé.

- si possible, tout document permettant d"identifier, pour chaque activité professionnelle, la

catégorie socio-professionnelle (CSP) correspondante (copie de la convention collective, copie du contrat de travail s"il mentionne la CSP...). CENTRE DE GESTION DE LA FONCTION PUBLIQUE TERRITORIALE DU NORD

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LES CANDIDATS TITULAIRES DE TITRES OU DE DIPLOMES OBTENUS DANS UN AUTRE ETAT QUE

LA FRANCE doivent par ailleurs fournir une copie de l"attestation de niveau du diplôme étranger

délivrée par la Délégation Académique des Relations Européennes et Internationales et à la

Coopération (service relevant du Ministère de l"Education Nationale), ainsi qu"une traduction du

titre ou diplôme, par un traducteur assermenté, lorsqu"il est rédigé dans une autre langue que le

français.quotesdbs_dbs26.pdfusesText_32

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