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Diagnostic du syndrome d"apne´e obstructive

du sommeil chez l"enfant (2-18 ans) : place de la polysomnographie et de la polygraphie ventilatoire Overnight polysomnography versus respiratory polygraphy in the diagnosis of pediatric obstructive sleep apnea

P. Franco

a, *, H. Bourdin b , F. Braun c,d , J. Briffod e , I. Pin f,g , M.-J. Challamel a a Unite´de sommeil pe´diatrique, CRNL-Inserm U1028, hospices civils de Lyon, ho

ˆpital

Femme-Me`re-Enfant, CHU de Lyon, 59, boulevard Pinel, 69500 Lyon, France b Unite´d"explorations du sommeil et de la vigilance, hoˆpital Saint-Jacques, CHRU de Besanc¸on, 2, place Saint-Jacques, 25030 Besanc¸on, France c Centre d"otologie et de chirurgie ORL, 116, route d"Espagne, 31100 Toulouse, France d Clinique Me´dipole Garonne, 45, rue de Gironis, CS 13624, 31036 Toulouse cedex 1, France e

Centre de chirurgie ORL, 17, rue Froment, 75011

Paris, France

f Pe´diatrie, CHU de Grenoble, 38048 Grenoble, France g Inserm U1209, universite´Grenoble-Alpes, 38042 Grenoble, France

Disponible en ligne sur

ScienceDirect

www.sciencedirect.com

Summary

The French Society of Research and Sleep Medicine (SFRMS) organized a meeting on obstructive sleep apnea syndrome (OSAS) in children. A multidisciplinary group of specialists (pulmonologists, ENT surgeons, pediatricians, neurophysiologists, sleep specialists) drew up a consensus document on the value of electrophysiological recordings in the diagnosis of OSAS in children. Technical consi- derations and recommended sensors, respiratory event definitions, and scoring criteria are presented according to the 2012 and 2014 recommendations of the American Academy of Sleep Medicine (AASM). Polysomnographic criteria for sleep-disordered breathing in children and the French National Authority for Health guidelines for indications of polysomnographic studies were reported. Rele- vance and limits of in-lab PSG, home PSG, and respiratory poly- graphy were presented and guidelines were proposed to improve the diagnosis and follow-up of these children.

2016 Published by Elsevier Masson SAS.Re

´sume´

Sous l"e´gide de la Socie´te´franc¸aise de recherche et de me´decine du sommeil (SFRMS), une journe´e de travail a e´te´consacre´e au syndrome d"apne´es obstructives du sommeil (SAOS) de l"enfant. Un groupe multidisciplinaire de praticiens spe´cialistes de cette pathologie (pneumologues, pe´diatres, otorhinolaryngologues, neuro- physiologistes, spe´cialistes du sommeil) a fait le point a`travers leurs expe

´riences

et les donne´es de la litte´rature sur la place des enregis- trements e´lectro-physiologiques dans le diagnostic du SAOS. Les crite `res diagnostiques recommande´s par l"American Academy of Sleep Medicine (AASM), re´vise´s en 2012 et en 2014, sont expose ´s : me´thodologie des enregistrements de sommeil, de´finitions des e´ve`nements respiratoires et re`gles de codage visuel. Les crite`res diagnostiques des troubles respiratoires du sommeil chez l"enfant sur les enregistrements polysomnographiques (PSG) et les recomman- dations de la Haute Autorite´de sante´sur les indications de la polysomnographie sont e´galement rapporte´s. L"inte´reˆt et les limites de la PSG en unite´de sommeil, de la PSG ambulatoire et de la polygraphie ventilatoire (PV) sont de´crits. Un arbre de´cisionnel a e´te´ e

´labore´dans

le but de re´pondre au mieux au besoin diagnostique et de suivi de ces enfants.

2016 Publie´par Elsevier Masson SAS.

* Auteur correspondant. e-mail : Patricia.Franco@univ-lyon1.fr (P. Franco).Rec¸u le : 5 septembre 2016

Accepte

´le

27
septembre 2016

Disponible

en ligne 25
octobre 2016 S16 http://dx.doi.org/10.1016/j.arcped.2016.09.050 Archives de Pe´diatrie 2017;24S:S16-S27

0929-693X/?

2016 Publie´par Elsevier Masson SAS.

1. Introduction

Les explorations qui permettent de suspecter la pre´sence d"un trouble respiratoire du sommeil sont plurielles (questionnai- res, oxyme´trie nocturne, polysomnographie [PSG], polygra- phie ventilatoire [PV], marqueurs biologiques. . .). Les syste `mes d"explorations polygraphiques ont e´te´classe´s par l"American

Sleep Disorders Association (ASDA) en 1994 en

quatre types [1] (tableau I). Le type 1 est la PSG enregistre´e en laboratoire de sommeil avec surveillance technique (fig. 1). Le type 2 est une PSG re´alise´e en ambulatoire, sans surveil- lance technique. Le type 3 est une PV sans surveillancetechnique qui comprend un minimum de 4 de´rivations (fig.

2). Le type 4 enregistre 1 ou 2 parame`tres dont l"oxyme´trie

est le plus habituel. Nous nous inte´resserons uniquement a`la PSG de type 1 et 2 et a`la PV.

2. De´finition des troubles respiratoires

obstructifs du sommeil de l"enfant Les troubles respiratoires obstructifs du sommeil (TROS) ont pour origine une re´duction anatomique ou fonctionnelle des voies ae´riennes supe´rieures (VAS) pendant le sommeil. Ils sont caracte

´rise´s

par un ronflement ou une augmentation des

Diagnostic polygraphique

Figure 1. Trace´polysomnographique. EEG : e´lectroence´phalogramme : FP2 : frontal ; C4 : central ; O2 : occipital ; A1 : mastoı¨de ; EOG : e´lectro-oculogramme ;

ROC

: droit ; LOC : gauche ; EMG : e´lectromyogramme de surface : Ment : mentonnier ; EMG DI : diaphragme ; EMG AB : abdominaux ; EMG1 : jambier

gauche

; EMG2 : jambier droit ; ECG : e´lectrocardiogramme ; PR_NAS : canule nasale ; THERM : thermistance nasobuccale ; ceintures thoraco-abdominale :

THOR

: thoracique ; ABD : abdominale ; SOMME : somme des ceintures thoraciques et abdominales ; SAO2: saturation en oxyge`ne ; POULS : onde de pouls ;

PTT

: temps de transit du pouls ; CO2: CO2expire´; hypnogramme : graphique repre´sentant les stades de sommeil ; apne´e obstructive avec leur

re

´percussions

sur le rythme cardiaque, la saturation en oxyge`ne, la capnie et la fragmentation du sommeil.

Tableau I

Classification

des enregistrements du sommeil d"apre`s l"American Sleep Disorders Association, 1994 [1]. Type

1 Type 2 Type 3 Type 4

Surveillance

technique hospitalie`re Oui Non Non Non

Nombre

de signaux ? 7 ? 7 ? 4 ? 1

Position

corporelle Mesure´e Peut eˆtre mesure´e Peut eˆtre mesure´e Non mesure´e EEG,

EOG, EMG Oui Oui Non Non

ECG Oui Oui Oui (peut eˆtre remplace´par FC) Non Flux ae´rien Oui Oui Oui Oui

Efforts

respiratoires Oui Oui Oui Non SaO 2

Oui Oui Oui Oui

EEG : e´lectroence´phalogramme ; EOG : e´lectro-oculogramme ; EMG : e´lectromyogramme de surface ; ECG : e´lectrocardiogramme ; SaO

2 : saturation arte´rielle en oxyge`ne ; FC : fre

´quence

cardiaque. S17 efforts respiratoires dus a`une augmentation des re´sistances au niveau des VAS et de la compliance pharynge´e. Selon la gravite

´de

l"obstruction des VAS et ses conse´quences sur la respiration, les TROS se de´clinent en quatre entite´s [2] : ?le ronflement primaire ; ?le syndrome de haute re´sistance des VAS (SHRVAS) conduisant a`une augmentation des efforts respiratoires et a`une fragmentation du sommeil ; ?le syndrome d"hypoventilation obstructive de´fini par une hypercapnie avec un taux de dioxyde de carbone (CO 2 supe

´rieur

a`50 mmHg pendant plus de 25 % du temps total de sommeil ; ?le syndrome d"apne´es-hypopne´es obstructives du sommeil (SAOS) caracte´rise´par la pre´sence d"e´pisodes re´currents d"obstruction comple`te (apne´es obstructives) ou partielle (hypopne

´es

obstructives, apne´es mixtes) des VAS inter- rompant la ventilation et le de´roulement normal du sommeil. Ces quatre entite´s repre´sentant un continuum de gravite´du ronflement primaire au SAOS.

3. Crite`res cliniques et diagnostiques des

TROS de l"enfant Wise et al. [2] apre`s une analyse de 243 articles portant sur les indications de la PSG chez l"enfant ont conclu que ni l"inter- rogatoire, ni les questionnaires, ni l"examen physique, ni la seule PSG (qui reste cependant l"examen le plus informatif, valide reproductible et utile cliniquement) ne permettaient d"affirmer ou d"exclure le diagnostic de TROS chez l"enfant. Le gold standard du diagnostic est la prise en compte des donne´es cliniques et PSG par un spe´cialiste compe´tent. Chez l"enfant les signes cliniques et PSG ont e´te´de´finis par l"American Academyof Sleep Medicine (AASM) en 2007, 2012 et 2014 [3,4]. Toutefois, les modifications apporte´es en 2014 e´taient limite´es. Le diag- nostic de TROS chez l"enfant repose sur des signes cliniques nocturnes et diurnes associe´s a`des crite`res PSG [4] (Annexe 1).

4. Diffe´rentes entite´s cliniques

Dayyat et al. ont propose´en 2007 une classification des SAOS en trois types [5]. Les types 1 et 2 ont en commun les signes respiratoires habituels (ronflements, sommeil agite´, respira- tion laborieuse, respiration buccale, arreˆts respiratoires de´crits par les parents, hypersudation) et l"existence possible de parasomnies (e´nure´sie, terreurs nocturnes et cauchemars). Dans le type 1, il s"agit surtout de jeunes enfants sans surpoids, avec une hypertrophie ade´no-amygdalienne marque´e et pre´- sentant souvent des troubles de l"attention avec hyperactivite´ alors que dans le type 2 les enfants sont en surpoids avec une obe

´site´visce´rale

et tronculaire, un diame`tre du cou augmente´, une hypertrophie ade´no-amygdalienne moins importante que dans le type 1, mais en revanche la somnolence diurne exces- sive et les troubles psychologiques (faible estime de soi, de

´pression,

timidite´pathologique) sont beaucoup plus fre´- quents ainsi que les complications cardiovasculaires et me´ta- boliques. Le SAOS de type 3 survient chez des enfants porteurs de pathologies neurologiques, malformatives ou ge´ne´tiques, avec malformations cranio-faciales, atteinte neuromusculaire ou squelettique (trisomie 21, syndrome de Prader-Willi, syn- drome de Pierre-Robin, achondroplasie, cranioste´noses. . .).

5. PSG de type 1

L"enregistrement PSG du sommeil nocturne enregistre´ en laboratoire de sommeil avec surveillance technique est P. Franco et al. Archives de Pe´diatrie 2017;24S:S16-S27

Figure 2. Trace´de polygraphie ventilatoire. SpO2: saturation en oxyge`ne ; flux nasal ; Xflow : somme des ceintures thoraciques et abdominales ;

mouvements respiratoires thoraciques et abdominaux. S18 l"examen de re´fe´rence. Il permet de confirmer le diagnostic de SAOS, de quantifier la fre´quence et la se´ve´rite´des e´ve`nements ventilatoires enregistre´s ainsi que leurs re´percussions sur la saturation arte´rielle en oxyge`ne (SaO 2 ), le taux de CO 2 et la micro-fragmentation du sommeil. L"enregistrement est possible chez tout enfant, quel que soit son aˆge, a`condition de disposer de capteurs adapte´s et d"un personnel forme´aux explorations pe´diatriques. La PSG doit respecter les horaires de sommeil de l"enfant et eˆtre re´alise´e en absence de toutes me

´dications

se´datives et de toute privation de sommeil susceptibles d"entraıˆner une aggravation des e´ve´nements obstructifs.

Chez les enfants ayant une hypertrophie ade´-

noı

¨do-amygdalienne,

elle doit eˆtre re´alise´e plusieurs jours apre `s l"arreˆt d"un traitement par corticoı¨des. L"enregistrement peut eˆtre re´alise´sur une seule nuit puisque l"effet " premie`re nuit » paraıˆt minime chez l"enfant : la variabilite´entre deux explorations de sommeil n"influence pas significativement le diagnostic de SAOS, mais influence l"estimation de sa se´ve´rite´ [6,7].

6. Capteurs

Les recommandations techniques de l"AASM de 2012 sont les suivantes [8] (fig. 3).

6.1. Apne´es obstructives

La de´tection de l"absence de flux nasobuccal ne´cessite une thermistance nasobuccale ou a`de´faut un autre capteur d"apne ´e lorsque celle-ci pre´sente un dysfonctionnement ouque le signal n"est pas suffisamment fiable : canule de pression nasale (avec ou sans transformation de la racine carre

´e),

somme de ple´thysmographie d"inductance respira- toire (RIP som) (e´talonne´e ou non), de´bit de ple´thysmographie d" inductance respiratoire (RIP deb) (e´talonne´e ou non), pres- sion de fin d"expiration en CO 2 (PetCO 2

6.2. Hypopne´es

La diminution de l"amplitude du flux nasobuccal est e´value´e sur l"onde de la canule de pression nasale. En cas de dysfonc- tionnement du capteur de pression nasale ou lorsque le signal n"est pas suffisamment fiable on peut se re´fe´rer indiffe´rem- ment au flux ae´rien thermique oro-nasal, a`la RIP som, au de´bit de ple´thysmographie d"inductance respiratoire (RIP deb).

6.3. Capteurs pour la de´tection des efforts

respiratoires C"est en pratique courante la ple´thysmographie d"inductance.

Celle-ci

mesure les variations de volume du thorax et de l"abdomen. Elle peut, si elle est calibre´e, donner une mesure quantitative de la ventilation. La somme des variations des signaux thoracique et abdominal permet aussi la reconnais- sance des obstructions. La pression oesophagienne est e´gale- ment recommande´e par l"AASM pour la de´tection des efforts respiratoires, mais son caracte`re invasif la rend en fait assez peu utilise´e en pratique courante. Les EMG de surface, diaphragmatiques ou intercostaux, utiles pour confirmer une augmentation des efforts respiratoires

Diagnostic polygraphique

Figure 3. Capteurs de la polysomnographie. EEG : e´lectroence´phalogramme ; EOG : e´lectro-oculogramme ; ECG : e´lectrocardiogramme ; EMG :

e

´lectromyogramme

; F : frontal ; C : central ; O : occipital ; A : mastoı¨de ; SaO2: saturation arte´rielle en oxyge`ne.

S19 n"ont pas fait l"objet de suffisamment d"e´tudes pour eˆtre recommande ´s par l"AASM pour la de´tection des efforts respi- ratoires.

6.4. E´changes gazeux

6.4.1. Oxyge´nation arte´rielle

Le capteur pour la mesure de la saturation en O 2 (SpO 2 ) est l"oxyme `tre de pouls avec un moyennage infe´rieur ou e´gal a` 3 secondes a`une fre´quence cardiaque (FC) de 80 battements par minute.

6.4.2.

Pression partielle en gaz carbonique

La recherche d"une hypoventilation est recommande´e dans l"exploration des TROS chez l"enfant [8,9]. L"AASM pre´conise l"utilisation de la gazome´trie arte´rielle (PaCO 2 ), de la pression partielle transcutane´e en CO 2 (PtcCO 2 ) ou encore de la PetCO 2 La gazome´trie arte´rielle est peu utilise´e en raison du caracte`re invasif de la technique, mais peut eˆtre substitue´e par un pre

´le`vement

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