[PDF] Complicaciones sistémicas de los bloqueos regionales

View - Download Complicaciones sistémicas de los bloqueos regionales

Previous PDF

Next PDF

RAA 481

Complicacionessistémicas

delosbloqueosregionales * Doctor en Medicina. Anestesiólogo universitario. Consultor técnico en problemas de responsabilidad médica.

Mutual de Médicos Anestesiólogos AAARBA.

** Médico anestesiólogo CCPM. Médico legista. Consultor técnico en problemas de responsabilidad médica de la Mutual de

Médicos Anestesiólogos AAARBA.

Dr. J.A. Wikinski*

Dr. C. Salgueiro**

PROBLEMAS Y COMPLICACIONES

DE LA ANESTESIA REGIONAL CENTRALLas complicaciones y los riesgos en anes- tesiología son una preocupación, porque a diferencia de otras especialidades los objeti- vos de esta disciplina no son terapéuticos y la evaluación de sus éxitos se hace por la ausen- cia de complicaciones.

En este artículo se analizarán las compli-

caciones circulatorias más importantes de la anestesia neuroaxial. Como las causas de las complicaciones cardiovasculares se solapan en sus mecanismos de acción, se hace difícil analizar cada una de ellas por separado, ya que es habitual que el mismo mecanismo provoque cuadros clínicos diversos. Por lo tanto, es prác- ticamente imposible tratar cada complicación en forma individual sin considerar, simultánea- mente, a las otras, con las que está íntimamen- te asociada por un mecanismo común.

Cambios hemodinámicos

Siempre que se inyecta un anestésico local (AL) en el espacio neuroaxial se produce un bloqueo simpático que ocasiona alteraciones de variada magnitud y naturaleza en el aparato cardiovascular. La incidencia e intensidad de estos efectos colaterales están relacionados: con el nivel del bloqueo simpático; con la dosis del AL inyectada; con las características farmacológicas del

AL utilizado;

con el estado cardiovascular previo del en- fermo; con la adición de otros fármacos a los anes- tésicos locales, como epinefrina y clonidi- na, opiáceos, etc.

Los efectos colaterales cardiovasculares

más frecuentes de la anestesia neuroaxial (AN) son la hipotensión, la bradicardia y el paro car- díaco (PC).

Estudios realizados en grandes series de

pacientes (40 a 550.000 pacientes) señalan que el PC luego de la anestesia subaracnoi- dea tiene una incidencia de 0.04 a 1 caso por cada 10.000 anestesias realizadas. Esta grave complicación cardiovascular será analizada más adelante.

En cambio, la incidencia de hipotensión

arterial y de bradicardia son eventualidades más frecuentes. La hipotensión arterial (PA sistólica < de 90 mmHg o una caída de 20-30% de los valores tensionales iniciales) se obser- va en aproximadamente el 15 y el 55% de los casos 1-2 , mientras que la bradicardia (< 50 lati- dos/minuto) se produce en aproximadamente el 13% de los pacientes 3-4

Hipotensión arterial

La hipotensión arterial es la complicación más frecuente del uso de anestésicos locales por vía neuroaxial. Según su intensidad, puede llegar a producirse un paro cardíaco y asociarse tam- bién con lesiones medulares irreversibles 5-6

El paro puede ser la causa de un síndrome

de la arteria espinal anterior o este cuadro de- berse a otros factores etiológicos, como por ejemplo la hiperlordosis exagerada de la co- lumna lumbar en pacientes hipotensos 7-8 , o al clampeo de la aorta durante cirugías sobre el corazón o los grandes vasos 9 La aparición de hipotensión arterial es más lenta después de la realización de un bloqueo epidural que luego de una anestesia subarac- noidea. Este hecho se explica por el mayor tiempo de latencia de dicho bloqueo, lo que

482Volumen 65 · Nº 6 · Simposio 2007

permitealpacienteponerenmarchasusme- canismoscompensadoresenlossectoresdel organismoaúnnobloqueados.

Otrofactorquecondicionaladiferenciaen

arterialentreelbloqueoepiduralyelsuba- racnoideoeselnivelquealcanzaelbloqueo sensitivo respecto al simpático. Es habitual queenelcasodelaanalgesiaepiduralelnivel debloqueosimpáticoseextiendaunasdos

Encambio,enlaanestesiasubaracnoideael

entre3y6metámerasporarribadelaaltura vios cardioaceleradores del corazón se ven presentaenambostiposdebloqueoscentra- les,peroesdemuchamayormagnitudluego deunbloqueosubaracnoideoqueposteriora unbloqueoperidural.

Estudiosexperimentalestantoenhumanos

comoenanimalesdemuestranqueladisminu- laanestesiaespinal.Aproximadamenteentre

60%y70%delvolumensanguíneoseencuen-

traenlosvasosvenosos,cuyotonovasomotor venososedebeaunaredistribucióndelGC, enmenorgrado,enelsistemavenosodelas extremidadesinferiores.Contrariamentealo quesucedeconlavasculaturavenosadurante ungradosigniflcativodetonovasomotor.La

RVS disminuye moderadamente (15-18%) en

simpático signiflcativo. Con la extensión del desinferiorespuedesercompensadaporla vasoconstricción de las extremidades supe- riores.Sinembargo,connivelesdeanestesia abolidasyseproduce,frecuentemente,lahi- potensiónarterial.ElcompromisodelaRVS nosnosiempreguardanunarelaciónlineal.

Normalmente,unacaídadelaRVPsedebe-

mavenosotienecomoresultadounadismi- causadedisminucióndelGCenelcursodeuna conjugaparaladisminucióndelaPA.

Se ha señalado que en el transcurso de

ylosvómitospuedenserlossignospremo- madamenteel25%deloscasos 10

Elbloqueoelevadodelsistemasimpático

doporKingwelletal. 11 sellamaasercauteloso cuandoseconsideraquelasarritmiassoncon- cionadaconlaliberacióndeNE.

Laisquemiademiocardiosueleseruneven-

tonadararoenpacientesnocoronariosobjeto deunaanestesianeuroaxial.Palmerycols 12 ,en cambiosconsistentesconisquemiademiocar- dioenmásdel30%delaspacientes.Quincede disnea.Estoparecesugerirque,aunensujetos

PrOBLEMaS Y COMPLiCaCiONES

DE La aNEStESia rEgiONaL CENtraL

RAA 483

Complicaciones sistémicas de los bloqueos regionales lanteparadespistarsignosdeisquemiamio- parecennohabersidosuflcientementeenfati- zadosconanterioridad.

Sibiensonmuchoslosfactoresquepueden

sertomadosenconsideraciónfrenteacada caso, pues son los factores determinantes neuroaxial.Paraunbloqueoquenosuperará ciónde20mgdebupivacaínaparaobtener unaadecuadaanestesiasubaracnoidea.Una dosistanelevadaparalogranunbloqueoneu- roaxialrestringidoaumentaelriesgodehacer simpático bloqueado. Losted 13 describió una seriede4pacientesquepresentaronPC(ver

UnquintopacientepresentóunPC12minutos

luegodelaadministraciónde16mgdebupi- lumbar.Elefectovagalcondosistanelevadas deALpuededuraruntiempoprolongado.En unaseriede60pacientesquerecibieron20mg

PonholdyVicenzi

14 observaron26episodios debradicardiasevera(Laincidenciadecomplicacionescardiovas-

0,4a1mgdeatropinaporvíaintravenosa,no

tacionesdebloqueovagal.

Otrodatoimportanteatenerpresentees

que la hipotensión supina en la mujer em- barazadanoanestesiadanoesunacompli- cación severa, puesto que, modiflcando el generalmenteselograrecuperarlaPAinicial.

Sinembargo,laanestesiaregional,conjunta-

menteconlacompresióndelavenacavainfe- signiflcativo por la interferencia del control autónomocardiovascularproducidoporuna anestesiaconnivelelevado(porejemplo,en elcasodeunaanestesiaregionalcentralpara toraquediflcultaquelapacientepuedamo- tánea 18-19 .Ellonosolosucedeconlapaciente embarazadabajoanestesianeuroaxial.Seha muertedeunapacienteconunahipotensión arterialsupinaseverapreoperatorialuegode lainduccióndeunaanestesiageneral 20 .Esta sedescribencasosqueaparecenapesarde tomarse,aparentemente,todaslasprecaucio- nesantesseñaladas 21-24

Laadministracióndefiuidossinelusode

agonistas adrenérgicos ha mostrado tener pocobeneflcioeneltratamientodelahipo- tensión arterial por anestesia espinal debi- do a su escaso tiempo de permanencia en la administración de cristaloides es global-

484Volumen 65 · Nº 6 · Simposio 2007

menteineflcazparaevitareldesarrollodela

4,05a30ml/kgaserinfundidosen10a20

minutos,locualpuederesultarriesgosoen ciertospacientes,comolosdeedadavanza- da 25-26
(fenilefrina,metaraminol)aumentanlaTApor

Sinembargo,nodebemosdescartarporcom-

seasolotemporáneo,yaquelaFCyGCpue- dendisminuirporreduccióndelaposcarga 27
(efedrina, adrenalina) son también efectivos aunque actúan primariamente aumentando laFCyelGCconaumentospequeñosenlas

RVS.Laefedrinaactúaesencialmenteporla

liberación de noradrenalina (efecto indirec- laFC.Porlotanto,eltratamientoinicialdela neuroaxial puede requerir fármacos alfa- potensiónconbradicardia.

Loscoloides(comparadosconloscristaloi-

cia de hipotensión arterial: 12,5-39% versus

47,5-75%

28-30
.Porsupuestoqueparalarepo- tambiénelsangradooperatorio. viamentealainduccióndebloqueoespinal 31

Debesertomadoenconsideraciónquela

acomplicacionestalescomoedemapulmonar utilizadaconmuchacautela,sobretodoenpa- lasotrasmedidasterapéuticasadoptadas 32

Otraformadeprevenirlahipotensiónarte-

paraalcanzarelbloqueounilateral(enelcaso dequelacirugíalopermita).Sehadescrito ducedesdeun22-53%al5-7% 33
siseoptimiza tensióndelbloqueosimpático.

ElriesgodePCeslatentemientraspersista

unbloqueosimpáticoelevadoenunpaciente tras anestesia neuroaxial. La simple movili- lasaladerecuperaciónpuedeocasionaruna elaccidente.Lavigilanciadeunpacientecon bloqueosimpáticoelevadodebesermuyes- derycols 34
handemostradoquelaausencia laPAmediainferiorenun10%en2controles efectuadoconunadiferenciadede30minu- tos)esuncriteriomásadecuadoparaelalta losdedosdelpie.

Bradicardia

Enestudiosprospectivossecomprobóquela

min,esdel8.9al13%deloscasos,ascendien- doal75%cuandoelpicodebloqueosensiti- voessuperioraT5.Labradicardiaasociadaa anestesiaespinalsubaracnoidearespondea variasrazones.Enalgunoscasosselahavin-

1ery2dogrados

35
.Porotrolado,elbalance

PrOBLEMaS Y COMPLiCaCiONES

DE La aNEStESia rEgiONaL CENtraL

RAA 485

Complicaciones sistémicas de los bloqueos regionales diovascularseinclinahaciaelpredominiode laactividadparasimpática 36a

Debemosrecordarqueelcontrolsupraes-

elcentrovasomotorlocalizadoenelpisodel espinalquebloquealasflbrascardioacelera- dorassimpáticasdeT1-T4 35
dejaliberadaslas quelaFCdescienda.

Unefectomássigniflcativoquelasimpa-

la disminución potencialmente marcada del retorno venoso que, paradójicamente, au- mentaaúnmáseltonovagalypuedellevar tivadelaprecargapuedeiniciarunaseriedequotesdbs_dbs48.pdfusesText_48

[PDF] anestesia regional mecanismos fisiologicos

[PDF] anestesia regional tipos

[PDF] anestesicos locales clasificacion pdf

[PDF] anestesicos locales en odontologia pdf

[PDF] anestesicos locales mecanismo de accion

[PDF] anestesicos locales pdf 2015

[PDF] anestesicos locales pdf 2016

[PDF] anestesicos locales ppt

[PDF] anestesicos locales slideshare

[PDF] anexo tecnico resolucion 1111 de 2017 excel

[PDF] angio irm des artères rénales

[PDF] angiographie

[PDF] angiographie de loeil forum

[PDF] angiographie de l'oeil risques

[PDF] angiographie fluorescéinique oeil