[PDF] Anestesia espinal parte III. Mecanismos de acción

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revistachilenadeanestesia.cl

Héctor Lacassie Q.

1 , Fernando Altermatt C. 1 2 , Catalina Kychenthal L. 2

Juan Carlos De La Cuadra F.

1 1 2 ORCI d

0000-0002-0464-8643

Fernando Altermatt Couratier

AbStRACt

elements are the main sources of variation for the time needed to achiev e principales. El primero es la distribución del anestésico local en el líquido cefalo

Anesthesia,

spinal anesthesia,

Anestesia,

anestesia espinal, farmacocinética cada zona. El último factor es la eliminación, mediada principalme nte por la especular del inicio de acción. Los factores mencionados son los prin cipales determinantes de los tiempos de demora de los bloqueos, el orden en el que pretende describir los principales mecanismos de acción mediante los cuales actúa la anestesia espinal y los factores que pueden determinar difer encias en los resultados de esta.

Introducción

L a inyección de anestésicos locales en el espacio subaracnoideo, en cantidad y concentración su neural desde la periferia hacia el sistema central y vi ceversa. Esto se traduce clínicamente en insensibilidad El sitio de acción fundamental son las raicillas es pinales que transitan por el espacio subaracnoideo medulares de anestésicos incluso mayores que en ner cos con potenciales evocados, han demostrado que durante las anestesias espinales altas aún hay trans misión de información desde sitios medulares hacia el función conductiva medular. Esto también podría ex local pudiera limitarse a concentraciones efectivas profunda. Durante la instalación del bloqueo es posible ob servar diferencias en el tiempo de establecimiento de en la instalación de distintas percepciones sensitivas. nea y sensación de calor; 2) pérdida de la sensibilidad dolorosa y térmica; 3) pérdida de la sensibilidad de tacto y 4) bloqueo motor. Una vez establecido el nivel pin prick ) es posible altos, lo que se conoce como bloqueo diferencial. Este

In vitro, en modelos

etidocaína, por ejemplo, produce mayor bloqueo en los axones que presentan impulsos de alta frecuen capacidad de difusión axial para cubrir al menos tres de sensibilidad a los anestésicos locales. En clínica se acostumbra a observar y medir el blo co, también se produce interrupción de la inervación funcionamiento. Al inyectar soluciones anestésicas en el espacio subaracnoideo, las características del bloqueo anes Distribución del anestésico local (AL) en el líquido ce falorraquídeo (LCR), que determina la extensión de la alteración en la función neuronal; 2) Absorción ( up

H. Lacassie Q. et al.

take ) por el tejido neural, que determina las funciones El mecanismo de acción de la anestesia espinal es principalmente por el efecto de los anestésicos locales a nivel de los canales de Na de las neuronas. Bajo condiciones ideales el bloqueo nervioso es un fenó un nervio que estén expuestos a una concentración bra (C m S R = 1/kF (C m N A

Donde S

R potencia para cada anestésico, F es una constante dependiente de la difusión del anestésico en el LCR, su absorción neural y su eliminación sistémica. C m es la mínima concentración del anestésico local para bloquear un nodo de Ranvier y N A es el número de A debe ser al menos 3). Si el valor de S R es menor a 1, se lo que se denomina margen de seguridad . Dado este Na

Como complemento al modelo es el efecto anes

tésico de la temperatura fría. A diferencia de los anes tésicos locales que interactúan y tapan los canales de Na , las bajas temperaturas disminuyen la velocidad de conducción neuronal al enlentecer la apertura de una vez depositado en el espacio subaracnoideo, debe distribuirse (ver abajo) para entrar en contacto con las neuronas. La absorción del AL por el tejido neural ( uptake de acceso al tejido neural, que nos son excluyentes, pero que tienen un orden preferencial.

uptake) de los anes-tésicos intratecales ocurre preferentemente en los cordones posteriores y laterales de la médula espi-

nal. nal en forma directa. Este es un proceso lento. raicillas nerviosas que transitan por el saco dural, dorsales y ventrales. Las raicillas dorsales captan

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de se ejerce principalmente el efecto anestésico de la técnica espinal. yor o menor resistencia al efecto anestésico local. La mielinización y velocidad de conducción, su respuesta a los anestésicos locales es similar y su C m hace cada vez menor, por lo que el factor N A se altera y permite explicar el fenómeno de bloqueo diferencial

Durante la mielinización que ocurre en el desa

rrollo, la distancia internodal es uniformemente cor ta (150-300 um), donde cada internodo representa medida que el individuo crece, el número de nodos permanece constante, pero los internodos crecen en bras A delta va de 0,3 a 0,7 mm, mientras que la de queo de al menos 5 mm y la C m es esencialmente pudiera ser un factor determinante al no alcanzar se necesariamente a bloquear 3 nodos con una C m diferencial. tencialmente pueden afectar la distribución del AL en factores que han sido razonablemente descartados en el LCR, composición del LCR, presión del LCR, con centración del anestésico local y el uso de vasocons trictores. Aquellos factores que claramente tienen un anatómica de la columna, sitio de inyección, dirección dad del AL, posición del paciente, dosis y volumen del anestésico inyectado (se ha visto que, si se inyecta un aún son controversiales (aunque perfectamente po croanatomía intratecal, circulación del LCR, velocidad Especial consideración tiene el volumen de LCR. espinal. De hecho, estudios han demostrado que el bloqueo espinal en cuanto a su altura es el volumen con peso o talla del individuo. Desafortunadamente, la medición clínica del volumen de LCR no es posible. uptake La distribución del AL determina la absorción de la distancia del sitio de inyección. Esto implica que duación en la denervación, con la posibilidad de un

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bloqueo diferencial. La absorción por los diferentes tejidos neurales anestésico local disuelto en el LCR (tejido con la ma

-yor accesibilidad), no son las estructuras con la mayor concentración del anestésico (Tabla 1), explicado por el importante rol de los otros dos factores.

La médula espinal tiene amplia accesibilidad al AL disuelto en el LCR. La accesibilidad es función de los

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(um)

Función

A alfa+15-2080-1200,8-1,4

A beta+8-15

+4-850 Tono muscular

A delta+3-410-150,3-0,7

B+410-15

C-1-21-2-

Sección

Cordón lateral1,38 ± 0,12

Cordón posterior1,36 ± 0,18

Raicillas dorsales0,87 ± 0,20

Cordón anterior0,73 ± 0,24

Raicillas ventrales0,32 ± 0,10

0,16 (LCR) EdadSitio de inyecciónComposiciónDensidad (Baricidad) TallaDirección de la inyecciónCirculación

Concentración

SexoDirección del biselVolumenVolumen

TurbulenciaVasoconstrictores

Tasa de inyecciónDensidad

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mayor concentración de los anestésicos locales se en cuentra en los cordones posteriores y laterales, prin cipalmente por el rol del contenido lipídico. Los anes tésicos locales tradicionales son altamente solubles en lípidos. La mielina contiene lípidos y los cordones La concentración tisular de los anestésicos loca tisular, ya que este determina la tasa a la cual el anes dones anteriores, sumado a una menor mielinización comparado con los posteriores, explicaría la mayor concentración alcanzada en estos. de una inyección de AL en el espacio subaracnoideo, B, antes que las C, posiblemente, porque estas úl aquellas en tractos dentro de la médula espinal, como se mencionó previamente. Los anestésicos locales son removidos del espacio subaracnoideo por absorción vascular intratecal, vas cular medular y por difusión a través de la durama absorción vascular epidural. La tasa de absorción vas relacionada a la solubilidad lipídica. Es interesante mencionar que la eliminación no depende de la me

La secuencia en la que se recupera un bloqueo

ción. El inicio de acción depende de la accesibilidad y del contenido lipídico del tejido a ser bloqueado, mientras que la recuperación depende principalmente of Spinal Anesthesia. 4th ed. elimination of local anesthe-- -transmission of impulses

Laparoscopic cholecystectomy

--vities of mammalian nerve J. Differential sensitivity of fast nerve. III. Effect of etidocai- EN. Frequency-dependent con-impulse pattern in local anesthe- 8. Raymond SA, Steffensen SC, to local anesthetics in impulse spread of local anesthetic epidural and subarachnoid by lidocaine in individual afferent myelinated and unmyelinated size-related differential sensiti-vity to equilibrium conduction myelinated axons exposed to local anesthetic solutions -nal and in vitro experimental the effect of injection volume, ANE.0000000000002011 spinal anesthesia for elective ANE.0000000000001568 interpatient variability. Anesth ANE.0b013e3182536211 T. The effect of epidural saline epidural anesthesia assessed - body habitus and abdominal -ane.0000240886.55044.47

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