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COL L ÈGEN ATIONAL

DESGYNÉ COLOGUESE TOBS TÉ TRICIENSFR A NÇ A IS P résident : Professeur F.P u e ch

EXTRAIT

d e s

Mises à jour

en Gynécologie et Obstétrique

Publié le 10 décembre 2010

N o t a. Le "texte long» des recommandations pour la pratique clinique incluant les communications des experts et les ré f é rences bibliographiques est publié dans un numéro spécial du Journal de gynécologie, obstétrique et biologie de la reproduction( Vo l. 39 / suppl. 2 au n°8) sous la ré f é re n c e: J Gynecol Obstet Biol Reprod 2010;39:S1-S342

TREN TE-Q UATRIÈMESJOURNÉESN ATION A L ES

Paris, 8-11 décembre 2010

Résumé

Ledéni degrossesse sedéfinitcomme lefaitpourunefemmeenceinte denepas avoirconsciencede l'être.Il estditpartiel s'ilprendfinavantterme ettotal s'ilse poursuitjusqu'àl'accouc hement. Ilpeutêtreaccompagnéounondela mortdel'enfant dansles 24pr emièresheuresdevie, parnéonaticide.Cettepathologiefiguredansla classificationdesmaladies del'OM S.Sa fréquenceest estiméeà1/500accouchements, dont38 %dedénistotaux( 1/25 00accouchements) et0,6% avecaccouchement à domicile(1 /10000).Lesfemmesnepensaientpasêtreenceintes,prenaient lapilule, disentavoireu leursr ègles,nepas avoirsentil'enfant bouger.Leurentouragene s'est pasaperçu delagrossesse,nis ouvent lesméd ecinsconsultéspourdesdouleurs abdominales,destr oublesdigestifs. Danslamajoritédescas,elles n'ontpasdetroubles mentauxetont souventdesenfants dontelless'occupent bien.

1-C HUde Tours-BoulevardTonnelé-37 044 Tourscedex

a-P rofesseurémériteen gynécologie-obstétrique b-S ervicedemédecine légale

2-Psyc hiatredeshôpitaux -Expertnationalagréépar laCour decassation

Ledénide grossesse

J.LANSAC

1a ,P. O'BYRNE 1b ,J. M.MASSON 2 (Tours) 145
Lesgrossesses sontpardéfinitionnonsuivies etàrisque pourlamèr eetl'enfant . Lenéonaticide estrar eeta lieulorsdesaccouchementsàdomicile.Lamort del'enfant survientdansles 30pr emièresminutes devie.Leplussouventla causedudécèsn'est pasclaire etestdécritecomme" absencedesoins ànouveau-né», abandon,hypothermie ouplu srarementéto uffementavecuntissu,str angulation,défenestration,noyade ,

étouffementdansun sacenplastique.

Silagr ossesseest découverteavantl'accouchement,lespr ofessionnelsdela naissance devrontaccompagnercettefemme pourl'aiderà prendre consciencedeson état.Il faudra qu'elleaccouchedansun établissementpourêtrepr iseencharge parune équipe psychiatrique.Aprèsl'accouchement,l'équip esoignant edoitrestervigilantecarle néonaticidepeutencor eavoirlieu dansl'enceintehospitalière,voire surlec hemindu retourdelamaternitéau domicile.L'équipe devrapr endreou nonla difficiledécisionde laisserlamamanrentre ràsond omicileavecson bébéetavecunaccompagn eme nt adapté.Envir on20%desfemmes vontconfierleursenfantsenadoption .Ilfaudr ales aiderpourfair ecegeste difficileavecounonunaccouc hementsousX . Ledénidoit êtredistingué delagr ossessecachée:lafemme estalors consciente d'êtreenceinte,maisfaittout pourledissimuler àsonentour age.Lagr ossessecac héeest plussouventque dansledéni suivied'un néonaticideparfoisà répétition. Lenéonaticide n'estdoncpasto ujours(loind elà)lasui ted'undéni,surtouts'ily aplusieurs néonaticidessuccessifs . Motsclés :dénide grossesse,gr ossessecachée, néonaticide

Déclarationpubliqued'intérêt

Jesoussigné,JacquesLansac,déclare nepasavoir d'intérêtdirect ouindirect(financier ouen nature)avecun organismeprivé,industriel oucommercialen relationavecle sujetprésenté. Plusieursaffairesmédiatiques danslesCôtes d'Armor(StNicolas dePelem), enCorrèze(Cublac),enT ouraine(l'affaireC ourjault)ont misenlumière ledénide grossessedanssa formelaplus grave,celle quiestas sociéeàun ouplusieursnéonaticides .Le gynéco logue accoucheuretlasage-femmesont cependantrégulièrementconfrontés audénide grossesse,leplus souventsansinfanticide, etdoivent donc connaîtreceproblème. 146

LANSAC&COLL.

Ayanteu,comme beaucoupdegynécologues-accouc heursoude sages-femmes,cetteexpérience degrossessesdécouvertes audeuxième outroisièmetrimestre, voirelorsde l'accouchement, etayantété expert dansl'affairede Tourset quelquesautres,nous allonsessayerdefaire unerevue delalittérature surces ujete nnousappuyantaussisur l'expériencedanscedomainedenoscoll èguesmédecin -légis teet psychiatrequifurentexpertsdans lesaffaires citées.

QU'APPELLE-T-ONDÉNIDEGROSSESSE?

Ledénide grossessesedéfinit commelefait pourune femme enceintedene pasavoirconscience del'être[1]. Ledéniest ditpartiel s'ilprendfin avantleterme delagrossesse, ettotals'il sepoursuit jusqu'àl'accouc hement.Ilpeutêtreaccompagné ounonde lamortde l'enfantdansles 24premières heuresde vieparnéonaticide[2].Le dénidoitêtre distinguédela grossessecachée :lafemme estalors consciented'êtreenceinte,mais faittoutpourlediss imuleràson entourage.La grossessecachée peutaussiêtre associéeounonàun néonaticide.

LEDÉNI DEGROSSESSEE ST-IL FRÉQUENT?

Dansuneétude françaisemenéedans lesmaternitésde Denainet Valenciennesur2550femmesenceinte shospita lis éesdansle s maternités,il aétéretrouvé 56cas dedénide grossesse,dont2 9cas dedénitotal [3].D'aprèsl'Association françaisepourla reconnaissance dudénide grossesse,ily auraitde6 00à1 800femmes concernéestous lesansen France[4]. Uneétudeallemande faiteprospectivementà Berlinpendantunan, dejuillet1 995 àjuillet1 996, recensantlesdénis degros sesseaprès20semaines,aperm isderetrouver62 cassu r

29462accouc hements,soitunefréquencede1/4 75accouchements,ce

qui,pourtoute l'Allemagne(7 70000 naissancesannuelles),représente

1600 casparan[5].Danscette étude,ona découvertlagrossesse lors

del'accouchement chez24femmessur 62(38%),ce quireprésenterait

300casdedénitotal pourtoutel'Allemagne (1/24 55),et 4femmes sur

62ontacco uchése ulesàlamaison(1/9 821),cequireprésenter ait

147

LEDÉ NIDEGROSSESSE

80casp aranpour toutlepay s.AuxÉ tats-Unis,6 1casontété

répertoriéspour3 14 75accouchements,cequi représenteuncaspour

515naissa nces[6].Uneétudeautrichienner éaliséeàInns bruck

retrouveuneincidencede1 /400gross esses[7].Cesdonnéessont résuméesdansle tableau1. Sionadmet pourlaF rancelamême incidencequ'en Allemagne ouauxU SA,onarrive à1768cas pour84 0000naissances annuelles, cequie stassezpr ocheduch iffreestimé.Onp eutpenserque340fe mmes environaccouchenttou slesanssansavoirprisconscienc edeleur grossesse,et 85accouc hentseulesàlamaison. Onvoit aussi,sil'on retientlafréquence d'uncassur 500nais- sancespourles dénisde plusde2 0semaines,que ceproblèmeest deux foismoinsfréquent queleplacenta praevia(1 /250) maisplusfréquent quel'appe ndicitependantlagrossesse(1/1000)etpou rlesdénis completsdécouverts àl'accouchemen t(1/2 455),plusfréquentqueles grossessestriples(1 /72 25).

QUISONTCE SFEMMES?

L'enquêtefrançaisemontrequela moitiédes femmesconcernées étaientdéjà mèresd'unou deuxenfants,et quetousles milieuxsociaux sontconcern és[3].Dansl'enquêteberlino ise,l'âgemoy endeces femmesétaitde27ans (15à44ans).54/ 62(87% )avaie ntun partenairerégulierdont42(68%)p artageaientlemêmedomici le.

3pa tientesseulement(5%)étaien tmineuresetvivaientchezleu r

parents.36 femmessur62(5 8%)avaient déjàeuun enfant,21(33%) n'avaientjamaisété enceintes,8femmes avaientdéjàeu unegrossesse 148

LANSAC&COLL.

AuteurNbdeca sDéni totalDéni partielAccou chementNéonati cide

àdo micile

Brezinka19942711(4 1%)16( 59%)10

Pierrone20025629(5 2%)27( 48%)--

Wessel20026224(3 9%)38( 61%)4-

Friedman2007617(11 %)5 5(89%)--

Tableau1-Principales sér ies dedénisdegrossessespubliées maisterminéepar unefausse coucheou uneIVG.4 femmessur6 2 (6%)avaient unegrossessegémellaire lorsdu déni. Dans24cassu r62(39 %),lediag nosticdeg rosse sseaétéfa itlors del'ac couchement.Cetteétudeamontréaussiquecesgross essesnon suiviessontàrisque,av ecdesenfants de petitpoids(21,7%versus6,7%), desaccouc hementsprématurés(18,5%versus7,4%),et destransf ertsen néonatologieàlanaissance(29,2%versus9,2%).Dan sunseulca sde cettesérieilya eunéonaticide.L esaut eur sin diquen taussique

3fe mmesseulementsur66 (4,5%)avaientdestroublesps ychiatriq ues

(psychose,schizophrénie)et5(7 ,5%)avaientunetoxicomanie (cannabis,analgésiques,ecstas youalcool). Contrairementàcequel'onpeutpenseraussi ,l agross esseest rarementlaconséquence d'unviolet onne retrouvepassouvent des abussexuelsdans lesantécédentsde cespatientes[6-8]. Lesmêmesauteurs berlinois,dansune secondeétudequi regroupe

66cas[9],indiquentque 51 /70des enfantsnéssont restésavecleurs

parents(7 2%)et13(1 8%)seulement ontétéconfiés enadoption.La récidivedudéni estpossiblemais rare,Friedmann citedeuxcas sur61 (3,2%)qui onteuun deuxièmedénide grossesseaprèsle premier[6]. Onvoitdonc commedans l'étudefrançaisequ'il nes'agitpas de femmesmineuresou attardées,maisde femmesenâge deprocréer (27ansenmoyenne)vivant encouple etcohabitant(6 8%),et ayanteu desenfants(5 8%). Ceconstatestfaitaussi parFriedman [6]quinote enoutr equecesontdesfe mmesquio ntunem ploistable,s ont étudiantesouont faitdesétudes supérieures.

LESSIGNES CLINIQUES

Bienentenduil n'yapas designes degrossesse: 46% desfemmes disentavoireuleurs règlesrégulièr ement, certainesjusqu 'au 8 e mois(12 %),15%ontpoursuivi leurcontraceptionorale. Biensûr ellesnesentent pasbougerle bébé.Leurentourage, conjoint,famille, collèguedetravail nes'aperçoitde rien.La femmen'apas ungros ventre,n'apas grossi.Son entourage(conjoint,famille) nes'enaperçoit pasnon plus,niau travail,nidans desséancesde gymnastiqueoude yoga.Lesmédeci nsnonplus nes'enaperçoiventpas:38 %des femmesontconsulté unmédecin quin'apasfaitlediagnost icde grossesse[9].Une aménorrhéeestparfois assimiléeàune ménopause débutantechez unefemmeâgée.Quandil yades signesdegrossesse 149

LEDÉ NIDEGROSSESS E

typenausées,vomissements, augmentationdevolume del'abdomen, ilssontrationnalisés etrattac hésàune autrecausepar lafemmeouson médecinetle diagnosticn'est pasfait. Lagros sesseseracependantsouventd écouverteca r25%des femmesconsultentp ourdesdouleursabdominales,20% pourdes saignements,etcertainespourdesdoule urslom baires,voiredessignes d'éclampsie.L'examencliniqueaidédel 'échographiefaitfacileme ntle diagnostic.Ilsemblequelavisiondu foetusà l'échographieaidel es femmesàprendrecon sci encedelaréalitédel'e nfantetàaccepterleur grossesse[7].Dans38%descas ,lagrossesse neseradécou verteq ue lorsdel'acco uchem entetengénéral,lafemmeaccouchetrèsrapide- ment,enmoinsd'u neheur e.6%seulementd esfemmesontacco uché plusoumoinss eules àdomicile[6].Pr esqu'unefoissurde uxl edélai entreladécouver tedela grossesseetlanaissancedel'enf antest donc trèscourt,ne permettantpasuntra vailp sychiqued'acceptation. Ilfautdonc redirequele médecindoit penseràune grossessechez unefemmeen âgedeprocréer quiconsultepour destroublesdigestifs, uneprisede poids,desdouleurs abdominalesavec ousansaménor- rhée.Ilfaut informerlesgénéralistes, lesurgentistes,les internistes,les gastroentérologues,dela fréquencede cesdénisqui, pardéfinition,ne sontpasvuspa rlesprofe ssionnel sdelanais sance(gyn écoloques obstétriciensou sages-femmes)maispar eux. Onremarqueraque lagrandemajorité desfemmes irontquand mêmeàl'hôpital pourl'accouc hement,etseront doncaccueilliespar l'équipedegarde pourunegrossesse nondéclaréeet nonsuivie.Une priseenc hargespécifique doitdoncêtreprévuepources cassommequotesdbs_dbs28.pdfusesText_34

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