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Ce document est obligatoire pour l"obtention de la licence du (de la) joueur (euse) muté(e) dans le nouveau club.

Règles administratives Page 3, Article 8, Chapitre E

DEMISSION et DEMANDE DE MUTATION

POUR LA NOUVELLE SAISON 2017-2018

(Période normale de mutation : du 15 juin au 20 juillet 2017)

Je soussigné(e); Nom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prénom : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

classé(e) _ _ _ _ et licencié(e) sous le numéro _ _ _ _ _ _ _ _ _ , déclare démissionner du club de

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

et demande ma mutation pour le club de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Observations éventuelles : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Certifie exact les renseignements ci dessus Date Signature des Parents si Signature du (de la) joueur (se)

Le (la) joueur (se) est mineur

Dans le cas ou le Président du Club quitté émettrait un avis défavorable, il doit, dans les 48 heures après réception

de cette demande de mutation, adresser au Responsable Départemental un courrier explicite motivant ce refus.

CLUB QUITTE

AVIS :

Date, Signature du Président et

Cachet du Club obligatoire

CLUB RECEVANT

AVIS :

Date, Signature du Président et

Cachet du Club obligatoire

LE RESPONSABLE C.D.T.T.

AVIS :

Date, Signature du Président.

Union Française des OEuvres Laïques d"Éducation Physique de Seine-et-Marne

Impasse du Château - 77000 La Rochette

Tel. 01 64 87 12 62 -

contact@ufolep77.org http://www.cd.ufolep.org/seineetmarne Association régie par la loi du 1er juillet 1901 - N° SIRET 40896652100010 - Code APE 9312 Z

N° d"organisme de formation 11753160575

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