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IEN HG1 Toulouse Rive Droite/ Extr. BOEN spé. n°7 du 23-09-1999: Annexe 2 / 27 août 20091/5

Annexe 2

DEMANDE D'AUTORISATION DE DEPART

EN SORTIE SCOLAIRE AVEC NUITEE(S)

Téléphone:

Fax:

ECOLE:

ASSURANCE:

Il a été vérifié qu'il a été

souscrit une assurance responsabilité civile et individuelle accidents.

Nom et prénom des enseignants qui partent (souligner le nom de celui qui assure la coordination du

projet):

Classe(s) concernée(s):FINANCEMENT

Coût total:

iParticipation de la ville (préciser): iParticipation d'une association (préciser): iAutres financements (préciser): iParticipation familiale:

Effectif par classe:

Le projet pédagogique est à joindre obligatoirement au dossier de demande d'autorisation. Il doit comporter:

1.Le projet pédagogique et éducatif.

2.Le programme détaillé du séjour.

3.Les actions ultérieures: évaluation et exploitation des acquis pédagogiques et

éducatifs de la sortie scolaire avec nuitée(s). IEN HG1 Toulouse Rive Droite/ Extr. BOEN spé. n°7 du 23-09-1999: Annexe 2 / 27 août 20092/5

Lieu(x) d'hébergement:

Départ de l'école:

ijour r iheure r

Retour à l'école:

ijour r iheure r

Jour et heure d'arrivée

sur le lieu d'hébergement:

Durée

(nombre de nuitées):

Nombre total d'élèves

participant à la sortie: Itinéraire "aller» détaillé:Itinéraire "retour» détaillé: STRUCTURE D'HEBERGEMENT (figurant sur le répertoire départemental):

Nature

(préciser: organisme, hôtel, centre, gîte, chalet...):

Nomde l'établissement d'accueil:

Adresse:Téléphone:

IEN HG1 Toulouse Rive Droite/ Extr. BOEN spé. n°7 du 23-09-1999: Annexe 2 / 27 août 20093/5

ENCADREMENT:

Nom et prénomQualification

(le cas échéant)Rôle

Enseignant(s)

ATSEM (le cas échéant) fournir l'autorisation du Maire

Nom et prénomRépartition dans les bus

Accompagnateurs

présents dès le trajet en bus

1 pour 10 en élémentaire

1 pour 8 en maternelle

Nom, prénom

et date de naissanceQualificationRôle

Adultes prévus

pour l'encadrement de la vie collective

Intervenants

extérieurs dans le cadre des enseignements IEN HG1 Toulouse Rive Droite/ Extr. BOEN spé. n°7 du 23-09-1999: Annexe 2 / 27 août 20094/5

Observations éventuelles:

Fait àToulouse le

Signature

de l'enseignant coordonnateur du projet: Transmis à l'IEN par le Directeur d'école le:

Favorable

Défavorable

Motif:

Date:Signature:Avis de l'IEN de la

circonscription sur le contenu et l'organisation pédagogique

Observations éventuelles:

Favorable

Défavorable

Motif:

Date:Signature:

Avis de l'I.A.

d'accueil(ou des

IA de chaque

département traversé lorsque la sortie scolaire avec nuitée(s) est à caractère itinérant avec hébergement sur plusieurs départements)Observations éventuelles:

Signature

du Directeur de l'école: IEN HG1 Toulouse Rive Droite/ Extr. BOEN spé. n°7 du 23-09-1999: Annexe 2 / 27 août 20095/5

Accord

Refus

Motif:

Date:Signature:Décision de

départ de l'I.A. du département d'origine

Observations éventuelles:

PIECES A JOINDRE AU DOSSIER:

-Pour une promenade en bateau, prévoir la présence du titulaire de l'AFPS et fournir la copie du permis de navigationencours de validité. -La copie du diplôme de la personne titulaire de l'AFPS, BNS ou BNPS. -Ne pas fournirles copiesdes diplômes duBAFA. -Intervenants sur les centres: Il suffit de mentionner leurs noms et spécialités (ils sont répertoriés à l'IA). Les Annexes 2doivent parvenir à l'IEN en deuxexemplairespour les sorties dans le département et en quatreexemplairespour les sorties hors du département. Tous les autresdocuments du dossier doivent parvenir en unseul exemplairepour les sorties dans le département et en deux exemplairespour les sorties hors département. Les délaisminimum à respecter pour faire parvenir les dossiers complets à l'IEN sont: -5 semaines avant le départ pour une sortie dans le département, -8 semaines avant le départ pour une sortie hors du département, -10 semaines avant le départ pour une sortie à l'étranger.

() La liste de ces Activités Physiques et Sportivesnécessitant un encadrement renforcéest

donnée à la page 9 du BO Hors-Série n°7 du 23 septembre 1999.quotesdbs_dbs35.pdfusesText_40

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