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EXERCICE FISCAL EN COURS: - I - PERIODE D'IMPOSITION II - TYPE DE DECLARATION ANNÉE Cochez le mois correspondant ORIGINALE

EXERCICE FISCAL EN COURS:-

I.- PERIODE D'IMPOSITION II.- TYPE DE DECLARATION

ANNÉE

Cochez le mois correspondant ORIGINALE1

JANFEVMARSAVRMAIJUINJUILAOUTSEPTOCTNOV DEC

123456789101112RECTIFICATIVE2

III.- IDENTIFICATIONNOM OU RAISON SOCIALE:

NIF:

ADRESSE: VILLE :

TÉLÉPNONE:EMAIL

CODE DU SECTEUR D'ACTIVITÉ:NOM DU SECTEUR D'ACTIVITÉ: IV.- DETERMINATION DE LA BASE IMPOSABLE ET CALCUL DE LA TAXE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

MONTANT A PAYER

INTERET DE RETARD

AMENDE

NOM & PRÉNOM :TOTAL

ESPECES ( )No. DU CHEQUE:

CHEQUE ( )BANQUE:

NIF:

SIGNATURE DATE DE PRESENTATION

(jour) (mois) (année)

Signature et Cachet

DGI-F016-201908

Impôt forfaitaire du réassureur non domicilié en Haiti de toute compagnie Haïtienne (1%)

Montant des primes décaissées taxables

Commissions de réassurance

Réserves techniques

MONTANT TAUXDESCRIPTION

Montant des primes décaissées

L4= L1-L2-L3

L5= L4*1%

Montant des primes décaissées

Haiti (5%)

L9= L6-L7-L8Montant des primes encaissées taxables

Commissions au représentant local

Réserves techniques

Montant des primes encaissées

L10= L9*5%

DSAV

Impôt à payer

établies en Haiti (1%)

Montant des primes décaissées taxables

Commissions de réassurance

Réserves techniques

L14=L11-L12-L13

L15=L14*1%

L5+L10+L15

2/1000

Nouvelle adresse

Nouveau numéro de téléphone

Nouvelle adresse email / Messagerie

VI.- CADRE RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATIONV.- SIGNATURE DES DÉCLARANTS DÉCLARATION CERTIFIÉE CORRECTE ET SINCÈRE 316
26 Z
D B C

4D3 Z0C0B

D 4 CC4

DIRECTION GENERALE DES IMPOTS

No. Formulaire : 016

Impôt forfaitaire pour les

compagnies d'assurance (Montant en Gourdes, arrondir à la Gourde près)quotesdbs_dbs6.pdfusesText_11
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