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I.- PERIODE D'IMPOSITION II.- TYPE DE DECLARATIONANNÉE
Cochez le mois correspondant ORIGINALE1
JANFEVMARSAVRMAIJUINJUILAOUTSEPTOCTNOV DEC
123456789101112RECTIFICATIVE2
III.- IDENTIFICATIONNOM OU RAISON SOCIALE:
NIF:ADRESSE: VILLE :
TÉLÉPNONE:EMAIL
CODE DU SECTEUR D'ACTIVITÉ:NOM DU SECTEUR D'ACTIVITÉ: IV.- DETERMINATION DE LA BASE IMPOSABLE ET CALCUL DE LA TAXE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20MONTANT A PAYER
INTERET DE RETARD
AMENDE
NOM & PRÉNOM :TOTAL
ESPECES ( )No. DU CHEQUE:
CHEQUE ( )BANQUE:
NIF:SIGNATURE DATE DE PRESENTATION
(jour) (mois) (année)Signature et Cachet
DGI-F016-201908
Impôt forfaitaire du réassureur non domicilié en Haiti de toute compagnie Haïtienne (1%)Montant des primes décaissées taxables
Commissions de réassurance
Réserves techniques
MONTANT TAUXDESCRIPTION
Montant des primes décaissées
L4= L1-L2-L3
L5= L4*1%
Montant des primes décaissées
Haiti (5%)
L9= L6-L7-L8Montant des primes encaissées taxablesCommissions au représentant local
Réserves techniques
Montant des primes encaissées
L10= L9*5%
DSAVImpôt à payer
établies en Haiti (1%)
Montant des primes décaissées taxables
Commissions de réassurance
Réserves techniques
L14=L11-L12-L13
L15=L14*1%
L5+L10+L15
2/1000
Nouvelle adresse
Nouveau numéro de téléphone
Nouvelle adresse email / Messagerie
VI.- CADRE RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATIONV.- SIGNATURE DES DÉCLARANTS DÉCLARATION CERTIFIÉE CORRECTE ET SINCÈRE 31626 Z
D B C
4D3 Z0C0B
D 4 CC4DIRECTION GENERALE DES IMPOTS
No. Formulaire : 016
Impôt forfaitaire pour les
compagnies d'assurance (Montant en Gourdes, arrondir à la Gourde près)quotesdbs_dbs6.pdfusesText_11[PDF] formulaire maths terminale s pdf
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