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Demande d'attestation de la
classification salariale et de l'expériencePage 1 de 2
Noms officiels
Nom de famille Prénom
Second prénom Adresse postale
C.P. ou rueVille ou village Province Code postal
Date de N
o de PSP naissance N o de téléphone ou de brevet (jour/mois/année)Adresse courriel
O rganisme de délivrance des brevets d'enseignement auquel vous aimeriez que votre attestation officielle du statut professionnel soit envoyée par la poste (le cas échéant) :(Si cette section est remplie, le document original sera envoyé par la poste à l"organisme de délivrance et
vous recevrez une copie. Si cette section est vide, le document original vous sera envoyé par la poste dans
une enveloppe scellée avec votre copie.) NomAdresse postale
C.P. ou rueVille ou village Province Code postal
Exigences
Des frais de 50 $ sont exigés et payables par : chèque libellé à l'ordre du ministre des Finances; mandat libellé à l'ordre du ministre des Finances;carte de crédit Visa ou MasterCard (formulaire ci-joint).*Des frais de 20 $ canadiens seront facturés si un chèque s'avère sans provision.
Je comprends que j'ai la responsabilité de fournir tous les documents nécessaires et que ma demande ne sera pas traitée jusqu'à la réception de ces documents par la Section des brevets. Signature DateEnvoyez votre demande à l'adresse suivante
Section des brevets Téléphone : 204 773-2998 C.P. 700, 402 rue Main NordManitoba : 1 800 667-2378RUSSELL (Manitoba) R0J 1W0Téléc. : 204 773-2411 Ces renseignements personnels sont recueillis en vertu du Règlement du Manitoba 115/2015, en application de la Loi sur l"administration scolaire, et
seront utilisés à des fins de vérification continue des brevets et de notification. Ces renseignements sont protégés par la L
oi sur l"accès à l"informationet la protection de la vie privée. Pour toute question concernant la collecte des renseignements, communiquez avec la Section
des brevets, C. P. 700, Russell (Manitoba) R0J 1W0. Tél. : 1 800 667-2378 ou 204 773-2998.Demande d'attestation de la
classification salariale et de l'expériencePage 2 de 2
Partie réservée à l'administration :
N o de PSP N o de reçuDemande de service payé par Visa ou Mastercard
Si vous désirez payer par Visa ou MasterCard, vous devez remplir le présent formulaire et le soumettre avec la demande d'attestation de la classification et de l'expérience.FRAIS QUANTITÉ TOTAL
Attestation de la classification salariale et de l"expérience RE MARQUE : Les renseignements relatifs à la carte de crédit Visa ou MasterCard envoyés par courriel ne peuvent pas être acceptés pour des raisons de sécurité. Si les renseignements relatifs à la carte de crédit ont été transmis par téléphone, la signature du titulaire de la carte DOIT être incluse ci-dessous. M ode de paiement Visa (Le Visa débit n"est pas accepté) MasterCardNuméro de la carte
Date d"expiration
(mois/année)Nom du titulaire
(tel qu"il apparaît sur la carte)Veuillez écrire en lettres moulées.
Signature du titulaire de la carte
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