[PDF] Manual Obstetricia y Ginecología

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Manual de Obstetricia

y Ginecología IX

EDICIÓN

2018DR. JORGE A. CARVAJAL C. PHD.

DRA. CONSTANZA RALPH T.

Colaboración:

Alumnos: Gabriela Coulon Ch.,

Miguel Calderón H. y Rocío Andrade L.

Residente: Dr. Christhian Rivera V.

Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Novena Edición. 2018.

Página

2

Manual Obstetricia y Ginecología.

Novena Edición

Jorge A. Carvajal Cabrera

Constanza A. Ralph Troncoso

Ninguna parte de este libro, incluido el diseño de portada, puede ser reproducido, almacenado, distribuido o

vendido, por cualquier medio físico o digital, sin el permiso de los autores.

Derechos Reservados

Agosto 2019

ISBN N° 978-956-398-001-1

Diseño: Jorge A. Carvajal

Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Novena Edición. 2018.

Página

3

ÍNDICE

Capítulo 1. .......................................................................................................................................................... 7

SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA ................................................................................................................................. 7

Capítulo 2. ........................................................................................................................................................ 18

Capítulo 3. ........................................................................................................................................................ 24

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL EMBARAZO Y PLACENTACIÓN ......................................................................... 24

Capítulo 4. ........................................................................................................................................................ 32

DIAGNÓSTICO DE EDAD GESTACIONAL ........................................................................................................... 32

Capítulo 5. ........................................................................................................................................................ 37

DETERMINISMO, FISIOLOGÍA Y MECANISMOS DEL PARTO............................................................................ 37

Capítulo 6. ........................................................................................................................................................ 49

EVALUACIÓN Y CONSEJO PRECONCEPCIONAL ................................................................................................ 49

Capítulo 7. ........................................................................................................................................................ 59

CONTROL PRENATAL ........................................................................................................................................ 59

Capítulo 8. ........................................................................................................................................................ 65

CONSEJERÍA GENÉTICA Y DIAGNÓSTICO ANTENATAL .................................................................................... 65

Capítulo 9. ........................................................................................................................................................ 78

ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA DE RUTINA .............................................................................................................. 78

Capítulo 10. ...................................................................................................................................................... 88

MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO Y ATENCIÓN DEL PARTO .......................................................................... 88

Capítulo 11. .................................................................................................................................................... 108

EMERGENCIAS DEL PARTO VAGINAL EN PRESENTACIÓN CEFÁLICA ............................................................ 108

Capítulo 12. .................................................................................................................................................... 114

EMBARAZO DE ALTO RIESGO y EVALUACIÓN FETAL ANTEPARTO ............................................................... 114

Capítulo 13. .................................................................................................................................................... 128

EVALUACIÓN DE LA CONDICIÓN FETAL DURANTE EL TRABAJO DE PARTO ................................................. 128

Capítulo 14. .................................................................................................................................................... 139

PARTO VAGINAL ASISTIDO ............................................................................................................................ 139

Capítulo 15. .................................................................................................................................................... 145

OPERACIÓN CESÁREA .................................................................................................................................... 145

Capítulo 16. .................................................................................................................................................... 153

DISTOCIAS DE POSICIÓN, PRESENTACIÓN Y ACTITUD FETAL ....................................................................... 153

Capítulo 17. .................................................................................................................................................... 159

PUERPERIO NORMAL Y PATOLÓGICO ........................................................................................................... 159

Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Constanza Ralph T. Novena Edición. 2018.

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Capítulo 18. .................................................................................................................................................... 169

HEMORRAGIA PUERPERAL ............................................................................................................................ 169

Capítulo 19. .................................................................................................................................................... 178

PARTO PREMATURO ...................................................................................................................................... 178

Capítulo 20. .................................................................................................................................................... 196

ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (RPM o RPO) ................................................................................ 196

Capítulo 21. .................................................................................................................................................... 207

RESTRICCIÓN DE CRECIMIENTO FETAL .......................................................................................................... 207

Capítulo 22. .................................................................................................................................................... 221

SÍNDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO (SHE) ....................................................................................... 221

Capítulo 23. .................................................................................................................................................... 236

CORIOAMNIONITIS CLÍNICA ʹ INFECCIÓN INTRA AMNIÓTICA (IIA) ............................................................. 236

Capítulo 24. .................................................................................................................................................... 243

PREVENCIÓN DE SEPSIS NEONATAL POR ESTREPTOCOCO GRUPO B Y TRANSMISIÓN VIH ........................ 243

Capítulo 25. .................................................................................................................................................... 250

INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL DURANTE EL EMBARAZO............................................................. 250

Capítulo 26. .................................................................................................................................................... 263

DIABETES Y EMBARAZO ................................................................................................................................. 263

Capítulo 27. .................................................................................................................................................... 275

METRORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO ........................................................................... 275

Capítulo 28. .................................................................................................................................................... 288

EMBARAZO EN VÍAS DE PROLONGACIÓN ..................................................................................................... 288

Capítulo 29. .................................................................................................................................................... 293

COLESTASIA INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO (CIE)..................................................................................... 293

Capítulo 30. .................................................................................................................................................... 298

Capítulo 31. .................................................................................................................................................... 316

MALFORMACIONES FETALES Y GENÉTICA PERINATAL ................................................................................. 316

Capítulo 32. .................................................................................................................................................... 323

PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL....................................................................... 323

Capítulo 33. .................................................................................................................................................... 330

SEMIOLOGÍA GINECOLÓGICA ........................................................................................................................ 330

Capítulo 34. .................................................................................................................................................... 336

CICLO MENSTRUAL ........................................................................................................................................ 336

Capítulo 35. .................................................................................................................................................... 341

CICLO CONCEPCIONAL ................................................................................................................................... 341

Capítulo 36. .................................................................................................................................................... 345

MALFORMACIONES DEL APARATO GENITAL FEMENINO ............................................................................. 345

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5

Capítulo 37. .................................................................................................................................................... 353

EVALUACIÓN GINECOLÓGICA DE RUTINA: PAPANICOLAU Y MAMOGRAFÍA. ............................................. 353

Capítulo 38. .................................................................................................................................................... 365

ESTUDIO POR IMÁGENES DE LA PELVIS ........................................................................................................ 365

Capítulo 39. .................................................................................................................................................... 373

TRASTORNOS DE FLUJO ROJO ....................................................................................................................... 373

Capítulo 40. .................................................................................................................................................... 381

AMENORREA .................................................................................................................................................. 381

Capítulo 41. .................................................................................................................................................... 392

ANOVULACIÓN CRÓNICA E HIPERANDROGENISMO: SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO (SOP) .......... 392

Capítulo 42. .................................................................................................................................................... 401

MIOMAS UTERINOS (LEIOMIOMAS) ............................................................................................................. 401

Capítulo 43. .................................................................................................................................................... 410

ABORTO ESPONTÁNEO Y ABORTO RECURRENTE ......................................................................................... 410

Capítulo 44. .................................................................................................................................................... 424

ABORTO SÉPTICO ........................................................................................................................................... 424

Capítulo 45. .................................................................................................................................................... 430

MENOPAUSIA Y CLIMATERIO ........................................................................................................................ 430

Capítulo 46. .................................................................................................................................................... 439

METRORRAGIA EN LA POST MENOPAUSIA ................................................................................................... 439

Capítulo 47. .................................................................................................................................................... 443

INFERTILIDAD CONYUGAL ............................................................................................................................. 443

Capítulo 48. .................................................................................................................................................... 462

ALGIA PÉLVICA AGUDA Y CRÓNICA ............................................................................................................... 462

Capítulo 49. .................................................................................................................................................... 477

DISMENORREA Y SÍNDROME PRE-MENSTRUAL (SPM) ................................................................................. 477

Capítulo 50. .................................................................................................................................................... 481

ENDOMETRIOSIS ............................................................................................................................................ 481

Capítulo 51. .................................................................................................................................................... 489

VAGINITIS AGUDA Y CERVICITIS .................................................................................................................... 489

Capítulo 52. .................................................................................................................................................... 499

PROCESO INFLAMATORIO PELVIANO (PIP) ................................................................................................... 499

Capítulo 53. .................................................................................................................................................... 509

EMBARAZO ECTÓPICO ................................................................................................................................... 509

Capítulo 54. .................................................................................................................................................... 519

PROLAPSO GENITAL E INCONTINENCIA URINARIA ....................................................................................... 519

Capítulo 55. .................................................................................................................................................... 534

ENFERMEDADES DE LA VULVA Y VAGINA ..................................................................................................... 534

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Capítulo 56. .................................................................................................................................................... 539

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL ............................................................................................ 539

Capítulo 57. .................................................................................................................................................... 553

PATOLOGÍA ANEXIAL: TUMOR PELVIANO Y TUMOR OVÁRICO ................................................................... 553

Capítulo 58. .................................................................................................................................................... 565

PATOLOGÍA CERVICAL: BENIGNA Y MALIGNA. CÁNCER CÉRVICO UTERINO ............................................... 565

Capítulo 59. .................................................................................................................................................... 582

PATOLOGÍA ENDOMETRIAL: BENIGNA Y MALIGNA ..................................................................................... 582

Capítulo 60. .................................................................................................................................................... 591

GENERALIDADES SOBRE ANTICONCEPCIÓN ................................................................................................. 592

Capítulo 61. .................................................................................................................................................... 595

ANTICONCEPCIÓN HORMONAL..................................................................................................................... 595

Capítulo 62. .................................................................................................................................................... 610

DISPOSITIVO INTRAUTERINO (DIU) ............................................................................................................... 610

Capítulo 63. .................................................................................................................................................... 615

Capítulo 64. .................................................................................................................................................... 618

MÉTODOS NATURALES DE RECONOCIMIENTO DE LA FERTILIDAD .............................................................. 618

Capítulo 65. .................................................................................................................................................... 626

RESPUESTA SEXUAL NORMAL Y PATOLÓGICA .............................................................................................. 626

Anexo. ............................................................................................................................................................ 633

ABREVIACIONES DE USO FRECUENTE EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA .................................................... 633

Créditos .......................................................................................................................................................... 636

AUTORES Y COLABORADORES ....................................................................................................................... 636

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7

Capítulo 1.

SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA

La obstetricia es aquella parte de la medicina que trata la gestación, el parto y el puerperio, por su

parte, la semiología es la ciencia que estudia síntomas y signos de las enfermedades, incorporando como

elementos esenciales la anamnesis y el examen físico, en sus aspectos fundamentales, la semiología en

ginecología y obstetricia es similar a lo aprendido en semiología general.

En el caso de la semiología obstétrica, la particularidad es obvia, además de la anamnesis general

(próxima y remota), debe hacerse especial énfasis en los antecedentes obstétricos de la mujer. Respecto del

examen físico, además del examen físico habitual (general y segmentario), se requiere especial énfasis en el

examen obstétrico abdominal, destinado a caracterizar al feto en crecimiento en el interior del útero.

Todos los elementos semiológicos deben ser evaluados en cada control prenatal, aunque por

razones prácticas, se recomienda especial énfasis en el ingreso a control prenatal (primer control prenatal).

Este control es la primera instancia para establecer una buena relación médico-paciente y para abarcar

temas de salud y antecedentes que habrá que tener en cuenta en los controles posteriores, durante todo el

embarazo. SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA EN EL INGRESO A CONTROL PRENATAL El ingreso a control prenatal corresponde al primer control que se realiza, una vez confirmado el

embarazo, en este control se efectuará una anamnesis y examen físico completo, y permite efectuar los

alto o bajo riesgo. La anamnesis incluye: anamnesis general, antecedentes ginecológicos, antecedentes

obstétricos e historia del embarazo actual. El examen físico incluye: examen físico general, examen físico

segmentario, examen ginecológico y examen obstétrico abdominal.

Anamnesis en el primer control prenatal

El objetivo de la anamnesis es recabar información próxima y remota, de elementos normales y

mórbidos tanto personales como familiares. Permite conocer el motivo de consulta, y la aparición de

síntomas, normales y patológicos.

Anamnesis general

Identificación de la mujer y su pareja

o Antecedentes personales: nombre, edad, domicilio, trabajo, nivel educacional, etnia de pertenencia, estado civil, previsión, etc.

Anamnesis remota personal

o Antecedentes mórbidos, antecedentes quirúrgicos, fármacos, hábitos, alergias

Anamnesis remota familiar

o Antecedentes mórbidos de carácter hereditario: cáncer de mama, ovario, colon, etc. Antecedentes ginecológicos (ver capítulo anamnesis ginecológica)

Menarquia

Ciclos menstruales: características (periodicidad, cantidad, dismenorrea)

Formula obstétrica (FO)

Método anticonceptivo (MAC)

Actividad sexual (AS)

Antecedente de infecciones del aparato genital

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8 Antecedentes obstétricos (permite identificar factores de riesgo)

1. Historia detallada de partos previos

Número de embarazos

Año y lugar del parto

Complicaciones del embarazo

Edad gestacional al parto

Vía de parto: vaginal, fórceps o cesárea

Patología del puerperio

Datos del RN: peso, talla, sexo, APGAR y salud actual

Comentario: lo sucedido en los embarazos previos es fundamental en definir si el embarazo actual es o no

un embarazo de alto riesgo, pues muchas de las condiciones patológicas del embarazo tienen tendencia a

repetirse.

2. Historia detallada de abortos previos

Año y lugar en que ocurrió

Indagar si el aborto fue espontáneo o provocado

Necesidad de legrado uterino

Complicaciones posteriores al aborto

origina habitualmente en un cigoto aneuploide. En casos de huevo anembrionado, la ecografía muestra sólo

el saco gestacional, sin desarrollo embrionario. Mediante la anamnesis es posible determinar si el aborto fue

secundario a un huevo anembrionado, lo que es relevante pues el huevo anembrionado no le confiere a la

mujer un riesgo especial en su siguiente embarazo.

también se origina en una aneuploidía, puede ser causada por otros factores como: malformaciones

uterinas, SAAF, etc. En este caso la paciente refiere una primera ecografía que muestra un embrión visible y

con detección de latidos cardíacos fetales (LCF), y una segunda ecografía en que el embrión no presenta LCF.

Estos casos deben ser estudiados cuidadosamente, para determinar la causa, y evaluar la necesidad de tratamiento antes o durante su próximo embarazo.

Anamnesis respecto del embarazo actual

Fecha de última menstruación (FUM): primer día de la última menstruación.

Cálculo de edad gestacional (EG)

Fecha probable de parto (FPP)

distensión abdominal, dolor pelviano, congestión mamaria, antojos, pirosis.

Síntomas patológicos: sangrado genital, dolor pelviano intenso, flujo genital que produce mal olor o

prurito vaginal.

Inicio de control prenatal y exámenes prenatales: averiguar si ya inició control y si trae exámenes de

rutina.

Evaluación del bienestar fetal: interrogar respecto de la percepción de movimientos fetales. Los

movimientos fetales son percibidos por la madre desde las 20 semanas en adelante, y su presencia son

un buen signo del bienestar fetal. Esta es una evaluación subjetiva, y así debe quedar registrada en la

ficha clínica (Ej. buena percepción de movimientos fetales).

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9

Examen físico en el primer control prenatal

Examen físico general

Debe efectuar un examen físico completo.

Especial énfasis en la toma de presión arterial (PA) y peso. Comentario: en el primer control se mide la estatura de la paciente, lo cual permitirá, junto al peso, estimar su estado nutricional en cada control. Para evaluar el estado nutricional es posible usar índice peso/talla (IPT) o el índice de masa corporal (IMC), los cuales se calculan en cada control prenatal. En el carné de control de la embarazada (de uso frecuente en la atención primaria), es posible graficar los cambios en el

IPT o IMC a medida que la gestación progresa.

(Figura 1) En las primeras semanas de embarazo puede observarse baja de peso (secundario a las náuseas, vómitos e intolerancia digestiva propia del embarazo).

Examen físico segmentario

Cabeza y cuello: observar piel y mucosas, sobretodo su coloración (rosada, pálida o ictérica), grado de

hidratación. Examen bucal buscando caries o sangrado de encías. En el cuello palpar tiroides y

adenopatías.

Tórax: examen pulmonar y cardíaco.

Abdomen: observación y palpación abdominal. Detectar presencia de cicatrices, estrías y la presencia de

línea parda. Extremidades: forma, simetría, movilidad, presencia de edema.

Examen ginecológico

En el primer control prenatal, debe efectuarse un examen ginecológico completo, incluyendo el examen físico de mamas y los genitales.

Examen mamario: se efectúa mediante inspección y palpación. Permite determinar las características

de las mamas (volumen, consistencia, forma, presencia de nódulos), el pezón y la presencia o ausencia

de secreción láctea.

Inspección de genitales externos, para determinar características de genitales externos (presencia de

posibles lesiones) y de flujo genital.

Especuloscopía: se efectúa rutinariamente en el primer control prenatal, permitiendo la toma del frotis

de Papanicolaou (PAP).

Tacto vaginal: se efectúa rutinariamente en el primer control prenatal. Permite caracterizar el tamaño

uterino (para saber si es acorde con la edad gestacional estimada por FUM) y los anexos.

Examen obstétrico

Se efectúa en el primer control prenatal, y se repite en todos los controles siguientes, el examen

obstétrico incluye: palpación abdominal, maniobras de Leopold (en embarazos mayores a 28 semanas),

auscultación de latidos cardíacos fetales (en embarazos mayores a 12 semanas), medición de altura uterina

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(en embarazos mayores a 20 semanas) y estimación clínica del peso fetal (en embarazos mayores a 28

semanas). Como parte del examen obstétrico, sólo en ocasiones se requerirá del tacto vaginal obstétrico, el

que se efectúa con la mano más hábil.

Diagnósticos de ingreso al control prenatal

Al igual que en cualquier situación clínica, el médico o matrona, debe establecer una conclusión

respecto de su anamnesis y examen físico, esto es el diagnóstico clínico. En este caso, al ingreso al control

prenatal, se establecerán los diagnósticos que permiten orientar el control prenatal futuro. Si se trata de un

embarazo de bajo riesgo (riesgo normal), la paciente continuará su control en el nivel primario. Si se trata de

un embarazo de alto riesgo (por patología materna o fetal), se requerirán exámenes o tratamientos

especiales, y la derivación a nivel secundario o terciario de atención (sistema público) o a un especialista en

medicina materno-fetal.

El diagnóstico de ingreso a control prenatal incluye: la fórmula obstétrica, la edad gestacional y la

patología concomitante.

Fórmula obstétrica (FO)

Es una forma de resumir los antecedentes obstétricos de la mujer embarazada, de uso universal, pero con diferencias en cada servicio. Fórmula usada en la Pontificia Universidad Católica de Chile

Es un número de cinco dígitos, que representan el número de: partos de término (mayor a 37

semanas), partos prematuros, abortos espontáneos, abortos provocados, y número de hijos vivos. Ej. FO: 10101: un parto de término, un aborto espontáneo, y un hijo vivo

Formula MINSAL

Se trata de un número de 7 dígitos, que representan el número de: abortos espontáneos, abortos

provocados, partos de pre término, partos de término, mortinatos, mortineonatos, e hijos vivos.

Ej. FO: 10/01/00/1: un aborto, un parto de término y un hijo vivo.

Comentario: no existe consenso sobre la inclusión de los embarazos ectópicos como aborto en estas

fórmulas, lo que induce a error. Recomendamos no incluir los embarazos ectópicos y hacer mención de ellos

en los diagnósticos de patología concomitante. En literatura internacional suele usarse la terminología GPA

(gestas, paras, abortos), indicando el número de embarazos, partos y abortos.

Edad gestacional (EG)

Corresponde al número de días desde el primer día de la última menstruación (ver capítulo de

cálculo de la edad gestacional), expresados como semanas más días. Ej. 26+2, significa 26 semanas y 2 días de edad gestacional.

Patología concomitante

Se señalan condiciones patológicas actuales, ya sean pre-existentes (Ej. hipertensión, diabetes, etc.)

o propias del embarazo (presentación podálica, diabetes gestacional, etc.). También deben señalarse

antecedentes patológicos relevantes propios de embarazos previos.

Ejemplo:

1. FO: 21013

2. Embarazo de 8 semanas

3. HTA crónica

4. Antecedente de cesárea en su primer embarazo

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11 SEMIOLOGÍA OBSTÉTRICA EN LOS CONTROLES PRENATALES

Dado que en el ingreso a control prenatal ya se registró la anamnesis y examen físico completo de

la mujer embarazada, en los restantes controles de rutina, se hará una anamnesis más breve y orientada a

aspectos específicos del embarazo o de las patologías detectadas. Se hará, en general, sólo examen

obstétrico abdominal. El tacto vaginal obstétrico se hará solo en situaciones que lo ameriten, como se verá

más adelante.

Anamnesis en los controles prenatales

Anamnesis respecto del embarazo actual

Cálculo de edad gestacional (EG)

distensión abdominal, dolor pelviano, congestión mamaria, antojos, pirosis.

Síntomas patológicos: sangrado genital, dolor pelviano intenso, flujo genital que produce mal olor o

prurito vaginal, contracciones uterinas. Interrogar respecto de la percepción de movimientos fetales.

Evaluación de la adherencia a las indicaciones (medicamentos, vitaminas, exámenes de laboratorio).

Anamnesis respecto de patologías detectadas

Según sea la enfermedad (Ej. HTA, diabetes, etc.), se hará una anamnesis dirigida a síntomas propios de

esa condición.

Evaluar la asistencia de la mujer a los controles médicos con especialistas a los que haya sido derivada.

Examen físico en los controles prenatales

Examen físico general

Toma de presión arterial (PA) y peso.

Cálculo del IMC y representación gráfica en el carné de control prenatal o sistema de registro similar.

(Figura 1)

Examen físico segmentario

Solo se hará si la paciente presenta síntomas de alguna condición patológica.

Examen ginecológico

Se hará especuloscopía o tacto vaginal si la paciente presenta síntomas sugerentes de alguna

enfermedad (Ej. flujo vaginal, prurito vulvar, sangrado, etc.).

Examen obstétrico

El examen obstétrico abdominal se efectúa en cada control. Es importante registrar en la ficha clínica

todos los datos. Tacto vaginal obstétrico se hará solo cuando sea necesario.

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EXAMEN OBSTÉTRICO ABDOMINAL

Constituye el examen del abdomen de la mujer embarazada. Debe realizarse con la paciente en decúbito dorsal, con los brazos a los lados del cuerpo y con el respaldo de la camilla levemente inclinado. Siempre procurar que la paciente haya evacuado la vejiga previamente.

Antes de las 12 semanas

El útero aún se encuentra dentro de la pelvis, por lo que el examen abdominal en este periodo es similar al de una mujer no embarazada.

Entre 12-20 semanas

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