[PDF] Les pneumonies aiguës communautaires bactériennes de ladulte

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ENSEIGNEMENT SUPÉRIEUR EN SOINS INFIRMIERSINFIRMIER Infections communautaires graves - Les pneumonies aiguës communautaires bactériennes de l'adulte Serious community infections - Acute bacterial community-acquired pneumonia in adults D. Berdyev · R. Scapin · C. Labille · L. Lambin · M. Fartoukh

© SRLF et Springer-Verlag France 2011

Objectifs : Décrire l'épidémiologie, les outils diagnostiques et la prise en charge des pneumonies communautaires bactériennes.

Épidémiologie descriptive

Définition, incidence et mortalité

La pneumonie aiguë communautaire (PAC) bactérienne est une infection du parenchyme pulmonaire d'évolution aiguë, acquise en milieu extrahospitalier ou à l'hôpital si elle sur- vient avant la 48 e heure suivant l 'admission [1]. Il s'agit de la maladie infectieuse la plus fréquente et potentiellement grave pouvant engager le pronostic vital. L'incidence annuelle varie de 5 à 11 cas pour 1 000 habitants dans les pays occidentaux. Selon le système de santé consi- déré, la proportion des patients adultes nécessitant une admission à l'hôpital varie de 22 à 50 % et celle des patients hospitalisés nécessitant une admission en réanimation de 10

à36%[2-12].

La mortalité est de l'ordre de 10 à 15 % chez les patients hospitalisésenmédecine[13-16] et de25 enmoyennejusqu'à

50 % chez les patients admis en réanimation [17-19]. Les

facteurs associés à la mortalité en réanimation ou à l'hôpital sont l'âge, le sexe, la présence de comorbidités, certains para- mètres radiocliniques et biologiques d'admission, les para-

mètres évolutifs des 48-72 premières heures, les donnéesmicrobiologiques, le caractère bactériémique de la pneumonieet l'inadéquation de l'antibiothérapie initiale [14,20-29].

Diagnostic clinique

Le diagnostic clinique peut être facile, reposant sur l'associa- tion de signesgénéraux(fièvre, malaise, frissons,myalgies)et de signes respiratoires (dyspnée, douleur thoracique, toux, expectoration) avec des anomalies auscultatoires en foyer (râles crépitants). Certaines formes cliniques peuvent être trompeuses, en particulier chez le sujet âgé, où les signes res- piratoires sont souventpeu marqués,età l'inverseles troubles digestifs ou neuropsychiques au premier plan. La radiographie de thorax permet de confirmer la suspi- cion clinique et de différencier la pneumonie (opacités alvéolaires) d'une bronchite aiguë ou d'une exacerbation de bronchopathie chronique obstructive (la radiographie thoracique est normale ou ne met en évidence que des ano- Les principaux diagnostics différentiels sont l'oedème pulmonaire, l'embolie pulmonaire et les pneumopathies aiguës non infectieuses.

Évaluation de la gravité

L'orientation initiale des patients suspects de PAC est la pre- mière étape de la prise en charge (Fig. 1) et s 'appuie sur un certain nombre de critères (Fig. 2). Des scores de gravité et de prédiction de mortalité peuvent être utiles pour évaluer la gravité et guider ainsi le choix du site de prise en charge initiale tels que le score de Fine [14] (Fig. 3) ou le score CURB-65 (acronyme pour confusion, urée, fréquence respi- ratoire, pression artérielle, âge≥65 ans) [29] (Fig. 4). On considère habituellement que les PAC graves sont celles qui nécessitent une prise en charge thérapeutique dans une unité de soins intensifs ou en réanimation [17,19,25,30-36]. La défaillance respiratoire, observée dans 50 à 88 % des cas, constitue le principal motif

d'admission en réanimation, suivie du choc septique (10 àD. Berdyev · R. Scapin · C. Labille · L. Lambin · M. Fartoukh

Service de pneumologie et réanimation,

Hôpital Tenon, AP-HP, F-75970 Paris, France

D. Berdyev · R. Scapin · C. Labille

Équipe de réanimation, Hôpital Tenon,

AP-HP, F-75970 Paris, France

L. Lambin

Endoscopies bronchiques, Hôpital Tenon,

AP-HP, F-75970 Paris, FranceRéanimation (2011) 20:S566-S575

DOI 10.1007/s13546-010-0031-3

42 % des cas)et de l'insuffisance rénaleaiguë (30 à 42 % des

cas) [34]. Il faut cependant distinguer certaines situations cliniques particulières dont la gravité relève d'une altération des défenses immunitaires du fait d'un âge avancé et/ou de la présence de comorbidités [22,27,33,37], de la virulence de certains germes (pneumocoque, staphylocoque, bacille Gram négatif) [17,22,33,38-40], ou encore de la résistance des germes aux antibiotiques [39,40], etc.

Microbiologie

L'agent pathogène, lorsqu'il est recherché, est méconnu dans environ 50 % des cas, du fait d'une antibiothérapie préalable ou d 'investigations diagnostiques complémentaires insuffi- santes. Les germes le plus souvent en cause dans les PAC pour lesquelles une documentation microbiologique a été possible sontStreptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,Staphylococcus aureus, certains bacilles à Gram Escherichia coli,Proteus spp.),Pseudomonas aeruginosa, Legionella pneumophila,Mycoplasma pneumoniae, Chlamy- dia pneumoniaeet les virus à tropisme respiratoire tels que Influenza A. Des coinfections par plusieurs pathogènes sont possibles. La répartition des germes est variable en fonction du contexte épidémiologique et de l'existence de comorbidi- tés. Quelle que soit la gravité de la pneumonie, le pneumo- coque reste l'agent pathogène le plus fréquemment isolé (Tableau 1).

Outils diagnostiques

Faut-il réaliser des investigations diagnostiques complémentaires à visée microbiologique ? Si la mise en évidence de l'agent pathogène ne paraît pas

nécessaire en cas de pneumonie de gravité modérée, elleest fortement recommandée, voire indispensable chez les

patients les plus graves, en particulier ceux qui nécessitent la ventilation mécanique. C'est en effet dans cette situation qu'il est difficile de " parier » sur l'antibiothérapie probabi- liste qui couvrira l'ensemble des étiologies possibles (Tableau 1). L'identification précise de l'agent pathogène permet ainsi de cibler l'antibiothérapie, en évitant l'utilisa- tion abusive et prolongée d'antibiotiques à large spectre. Les investigations complémentaires à visée microbio- logique ne doivent pas faire différer la mise en route du trai- tement antibiotique, et il faut prendre en compte le délai éventuel que leur réalisation impose. Quelle que soit l'inves- tigation complémentaire pour obtenir les prélèvements microbiologiques, les résultats des cultures doivent toujours être interprétés en fonction d'une éventuelle antibiothérapie préalable, une seule dose d'antibiotique pouvant suffire à négativer les cultures.

On distingue :

les prélèvements microbiologiques respiratoires obtenus au moyen d'investigations complémentaires " non invasi- ves » : examen cytobactériologique des crachats (ECBC) chez les patients en ventilation spontanée ; aspiration bronchique (AB) et prélèvement distal protégé (PDP) réa- lisés " à l'aveugle » chez les patients intubés ventilés ; les prélèvements microbiologiques non respiratoires : hémocultures, antigénuries, sérologies, etc. ; les prélèvements microbiologiques respiratoires dirigés sous fibroscopie bronchique : PDP, brosse télescopique protégée, lavage bronchoalvéolaire (LBA). Investigations complémentaires " non invasives » L'examen direct de l'expectoration (ECBC) peut permet- tre une orientation étiologique rapide, s 'il correspond bien à des sécrétions respiratoires provenant de l'arbre trachéo- bronchique et non pas de la cavité oropharyngée. Les principales limites de l'ECBC sont liées à une faible sen- sibilité (difficultés d'obtenir un crachat, antibiothérapie préalable, difficulté de culture de certains germes) et une faible spécificité (contamination des crachats par la flore oropharyngée). Des critères de validité cytologique sont requis pour une interprétation correcte : le nombre de leucocytes visualisés par champ doit être supérieur à 25 et le nombre de cellules épithéliales inférieur à 10. Ces critères ne sont pas utiles pour la détection de légionelles ou de mycobactéries. Au cours des PAC à pneumocoque, la sensibilité est de l'ordre de 60 % avec une spécificité supérieure à 80 % ; l'AB " à l'aveugle » est sensible, mais soumise au même risque de contamination par les voies aériennes supérieures que l'ECBC ;

Suspicion clinique de pneumonie aiguë

communautaire ?retiarttnemmoC?retiartùO

1. Adresser

à l'hôpital ?

2. Admettre

à l'hôpital ?

3. Admettre

en réanimation ?1. Quelles investigations ?Quelles mesures préventives ?

2. Quelle antibiothérapie

probabiliste ?

3. Comment évaluer la

réponse au traitement ? Fig. 1Algorithme de prise en charge des patients suspects de pneumonie aiguë communautaire bactérienne

Réanimation (2011) 20:S566-S575S567

deux paires d'hémocultures à une heure d'intervalle, si possible prélevées avant le début de l'antibiothérapie, sont suffisantes. Les hémocultures (très spécifiques) ne sontpositivesque dans5 à20 %des cas,etleplussouvent positives à pneumocoque ; les méthodes d'identification des antigènes bactériens uri- naires du pneumocoque et deL. pneumophilaconstituent des techniques rapides pour faire le diagnostic de pneu- monie à pneumocoque (sensibilité 80-90 % dans les PAC bactériémiques et 50-65 % dans les PAC non bactériémi-

ques) ou de légionellose (sérogroupe 1 ; sensibilité 85 %et spécificité proche de 100 %). À l'heure actuelle, la

recherche d'antigènes dans le sang ou les urines des autres bactéries reste peu sensible et peu spécifique ; les sérologies sont en pratique, peu utiles (résultats retardés). Investigations complémentaires " semi-invasives » La fibroscopie bronchique permet non seulement de réaliser des prélèvements des sécrétions respiratoires distales de très bonne qualité dans le territoire de l'infection, à l'aide d'un

Fig. 2Eléments intervenant dans la décision de prise en charge ambulatoire ou hospitalière des PAC bactériennes de l'adulte, d'après

une mise au point Afssaps-Société de pathologie infectieuse de langue française (SPILF)-Société de pneumologie de langue française

(SPLF), juin 2010

S568Réanimation (2011) 20:S566-S575

PDP (Encadré 1), d'une brosse télescopique protégée ou d'un LBA (Encadré 2), mais aussi de visualiser l'arbre tra- chéobronchique à la recherche d'une cause sous-jacente

(cancer bronchique, corps étranger). La sensibilité et la spé-cificité des différents types de prélèvements distaux réalisés

sous fibroscopie bronchique n'ont pas été évaluées au cours des PAC. La performance diagnostique globale varie de 50 à

80 % des cas selon la gravité de la pneumonie.

Age > 50 ans

Antécédents ou Pathologies associés

Maladie néoplasique Insuffisance cardiaque AVC Maladie Rénale Maladie hépatique

Anomalies cliniques

Troubles de conscience

Pouls?125 / min

Fréquence respiratoire ? 30 /min

PAS<90mmHg

Température<35°Cou?40°C

Classe de risque I

Non Non

Classes de risque II à V

suivant le scoring system Oui Oui Oui Non

Age > 50 ans

Antécédents ou Pathologies associés

Maladie néoplasique Insuffisance cardiaque AVC Maladie Rénale Maladie hépatique

Anomalies cliniques

Troubles de conscience

Pouls>125 / min

Fréquence respiratoire > 30 /min

PAS<90mmHg

Température<35°Cou>40°C

Classe de risque I

Non Non

Classes de risque II à V

suivant le scoring system Oui Oui Oui Non

2 - Deuxième étape. Stratification3 - Troixième étape. Aide à la décision d'hospitalisation

Facteurs démographiquesPointsClasse I

Ageâge < 50 ans, aucune comorbidité,

HommeAgeabsence d'anomalie à l'examen physique

FemmeAge - 10Mortalité 0.1 - 0.4%

Vie en institution+ 10?Hospitalisation non préconisée

Comorbidit

s

Maladie néoplasique+ 30Classe II

Insuffisance cardiaque congestive+ 10Mortalité 0.6 - 0.7%

Maladie c

rébrovasculaire+ 10?Hospitalisation non préconisée

Maladie rénale+ 10

Données de l'examen cliniqueClasse III

Atteinte des fonctions supérieures+ 2071-90 points Fréquence respiratoire > 30/min+ 20Mortalité 0.9 - 2.8% TA systolique < 90 mm Hg+ 20?Hospitalisation en UHCD

Température < 35°C ou > 40°C+ 15

Fréquence cardiaque > 125/min+ 10Classe IV

Données biologiques et radiologiques91-130 points

PH artériel < 7.35+ 30Mortalité 8.2 - 9.3%

Ur e > 11 mmol/L+ 20?Hospitalisation

Na < 130 mmol/L+ 20

Glycémie > 14 mmol/L+ 10Classe V

Hématocrite < 30%+ 10Points ≥ 131

Pa O 2 < 60 mm Hg+ 10Mortalité 27 - 31.1% E panchement pleural+ 10?Hospitalisation 1

Première étape. Identification d'un sous-groupe de patients à faible risque de mortalité dans les 30 jours,

sur les donn ées de l'interrogatoire et de l'examen clinique (classe de risque I)

Fig. 3Le score de Fine, d'après [14]

Réanimation (2011) 20:S566-S575S569

Encadré 1.Prélèvement respiratoire par cathéter distal protégé

OBJECTIF

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