[PDF] x CAS CLINIQUE - Pyélonéphrite xanthogranulomateuse

View - Download x CAS CLINIQUE - Pyélonéphrite xanthogranulomateuse

Previous PDF

Next PDF

uCASCLINIQUEProgrès en Urologie (2001), 11, 1274-1276

1274Pyélonéphrite xanthogranulomateuse pseudotumorale : diagnostic

par la biopsie percutanée et succès du traitement conservateur Olivier REUL(1), David WALTREGNY (1), Jacques BOVERIE (2), Jean de LEVAL (1),

Robert ANDRIANNE (1)

(1) Service d'Urologie, (2) Service d'Imagerie Médicale, Centre Hospitalier Universitaire du Sart-Tilman, Liège, Belgique

OBSERVATION

Une jeune fille âgée de 19 ans a été adressée à notre hôpital pour des douleurs lombaires droites impor- tantes, permanentes, présentes depuis 3 semaines et en aggravation depuis 3 jours. Lors de son admission, la patiente était apyrétique et ne signalait aucun symptô- me urinaire. Elle n'avait pas d'antécédents d'infection urinaire ou de lithiase. L'examen clinique était sans particularité hormis un point douloureux costo-muscu- laire droit. Il n'y avait pas d'organomégalie ni de contact lombaire au palper bimanuel. Sur le plan biolo- gique, il n'y avait pas d'anomalie à l'exception d'une élévation de la CRP à 49 mg/l. La leucocytose était de

9780/mm3 dont 64% de neutrophiles et l'hémoglobine

est de 12.3g/dl. La fonction rénale était conservée avec une urémie de 0.2 g/l et une créatinémie de 8 mg/l. La culture urinaire était stérile. L'échographie rénale a objectivé une masse hétérogè- ne de 5 cm de diamètre au pôle inférieur du rein droit tandis que le rein gauche avait un aspect normal. La tomodensitométrie abdominale a confirmé la présence d'une lésion de 5 cm à zone centrale hétérogène et hypodense entourée d'une coque rehaussée par l'injec- tion de produit de contraste (Figure 1) Une seconde lésion de 1 x 1,2 cm de mêmes caractéristiques densi- tométriques était visible à la partie antérieure du pôle inférieur du rein droit. A l'artériographie rénale sélec- tive, la lésion était hypovascularisée avec étirement des vaisseaux en périphérie sans caractéristique de vascularisation anarchique tumorale (Figure 4) Manuscrit reçu : avril 2001, accepté : juin 2001. Adresse pour correspondance : Dr.O.Reul, Service d'Urologie, Université de Liège, Bloc central, 1, Sart-Tilman, 4000 Liège, Belgique. e-mail : olivierreul@hotmail.com

RESUME

La pyélonéphrite xanthogranulomateuse est une forme inhabituelle d'infection réna- le dont le diagnostic est souvent méconnu avant l'intervention chirurgicale. Nous rapportons le cas d'une jeune fille âgée de 19 ans qui présentait une masse rénale pseudotumorale. Le diagnostic de pyélonéphrite xanthogranulomateuse focale a été suspecté par les caractéristiques de la masse aux différents examens d'imagerie médi- cale et confirmé par l'analyse histologique d'un fragment prélevé par une biopsie percutanée échoguidée. La guérison a été obtenue avec un traitement antibiotique. Une exploration exhaustive comprenant une biopsie rénale devrait être réalisée afin de poser le diagnostic de pyélonéphrite xanthogranulomateuse avant tout geste chi- rurgical. Nous préconisons le traitement antibiotique comme traitement de première intention de la pyélonéphrite xanthogranulomateuse focale.

Mots-clés : Rein, pyélonéphrite, xanthogranulomateuse, biopsie percutanée, traitement médical.

Figure 1. Lors du diagnostic, présence à l'examen tomodensi- tométrique d'une masse hétérogène à centre hypodense et rehaussée en périphérie par le produit de contraste.Lésion similaire de petite taille au pôle inférieur du rein droit. 1275
L'urographie intraveineuse puis la pyélographie rétro- grade, l'UIV étant insuffisante, ont révélé un syndro- me de masse avec refoulement des tiges calicielles inférieures. Nous avons réalisé deux biopsies percutanées de la lésion la plus volumineuse sous guidage échogra- phique. L'analyse anatomo-pathologique a révélé un envahissement du parenchyme rénal par un infiltrat inflammatoire chronique formé de macrophages d'aspect spumeux associés à des monocytes, lympho- cytes et de la fibrose. Cet aspect était compatible avec le diagnostic de pyélonéphrite xanthogranulo- mateuse. La culture de la deuxième biopsie était posi- tive pour des E. Coli, sensibles aux quinolones. La patiente a été traitée pendant cinq semaines par de la ciprofloxacine per os à raison de 250 mg 2 fois par j o u r. Une réduction considérable du volume de la masse a été observée à l'examen tomodensitomé- trique réalisé après un mois de traitement (Figure 2) Trois mois plus tard, la tomodensitométrie a révélé des zones cicatricielles au niveau des sites des deux lésions initiales (Figure 3). Durant les douze mois suivants, aucune récidive n'a été constatée.

L'échographie, à un an, était normale

DISCUSSION

La pyélonéphrite xanthogranulomateuse est une forme de suppuration rénale chronique survenant à tout âge, le plus souvent après 40 ans et touchant trois fois plus fréquemment les femmes que les hommes. La forme focale est de diagnostic difficile car elle est souvent confondue avec un processus néoplasique. L'étiopathogénie de la pyélonéphrite xanthogranulo- mateuse n'est pas connue avec certitude mais plusieurs facteurs étiologiques ont été incriminés dont l'obstruc- tion de la voie excrétrice (lithiase, sténose, tumeur, É), l'infection urinaire récidivante plus ou moins décapitée par les antibiothérapies et les déficits immunitaires [5] Aucun des ces facteurs n'est présent dans notre obser- vation. Les patients souffrant de pyélonéphrite xanthogranu- lomateuse focale présentent classiquement une dou- leur intermittente du flanc, de la fièvre, des frissons ou une altération de l'état général avec perte de O.Reul et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 1274-1276 Figure 2. Après un mois de traitement, diminution importante de la taille des lésions en tomodensitométrie abdominale Figure 4. Masse hypovascularisŽe avec Žtirement des vais- seaux en pŽriphŽrie ˆ lÕartŽriographie rŽnale sŽlective. Figure 3. Aspect cicatriciel au contr™le tomodensitomŽtrique ____________________ poids. La symptomatologie dure habituellement depuis plusieurs semaines avant que le diagnostic ne soit posé. Sur le plan biologique, on note des signes d'infection avec élévation des tests inflammatoires (C reactive protein, vitesse de sédimentation, fibrinogène) et hyperleucocytose. La culture urinaire est stérile dans

50 % des cas de pyélonéphrite xanthogranulomateuse

mais la culture du tissu rénal est presque toujours posi- tive, comme dans notre observation. Les bactéries les plus souvent en causes sont le Proteus Mirabilis et l'E.Coli. La pyélonéphrite xanthogranulomateuse focale doit être suspectée à l'examen tomodensitométrique qui révèle classiquement une masse hétérogène centrée sur une tige calicielle et faiblement rehaussée en périphé- rie par le produit de contraste [7]. L'absence de lym- phonoeuds pathologiques, de thrombus veineux ou de métastases sont des signes importants pour orienter le diagnostic. L'échographie rénale, l'urographie intra- veineuse et la pyélographie rétrograde révèlent un syn- drome de masse aspécifique. Même si la tomodensito- métrie abdominale et l'artériographie ont permis de suspecter fortement la nature inflammatoire et non tumorale des lésions rénales dans le cas présenté, ces deux examens ne peuvent pas exclure formellement le diagnostic de lésion néoplasique. Nous avons donc opté pour la biopsie percutanée de la masse rénale, ce qui a permis de confirmer le diagnostic de pyéloné- phrite xanthogranulomateuse. Le traitement habituel de la pyélonéphrite xantho- granulomateuse focale est malheureusement souvent la néphrectomie totale ou partielle [3]. Cette approche thérapeutique est attribuable à un diagnos- tic préopératoire rarement correctement posé [4]. Le traitement conservateur de la pyélonéphrite xantho- granulomateuse pseudotumorale par une antibiothé- rapie seule est donc une exception, avec de rares cas décrits dans la littérature [1, 2, 6] Pour ces cas décrits comme dans le nôtre, le traitement médical s'est avéré efficace avec une résolution complète des lésions rénales. Nous pensons donc qu'une exploration exhaustive sui- vie d'une biopsie percutanée pourrait être réalisée afin de poser le diagnostic de pyélonéphrite xanthogranulo- mateuse focale avant tout geste chirurgical. De plus, la culture des biopsies rénales permet d'identifier les micro-organismes en cause et d'adapter le traitement en fonction de l'antibiogramme. Nous suggérons l'uti- lisation du traitement antibiotique comme traitement de première intention de la pyélonéphrite xanthogranu- lomateuse focale à condition qu il n'y ait pas de patho- logie obstructive sous-jacente telle qu'une lithiase ou une lésion des voies excrétrices.

REFERENCES

1. AIZAWA T., KURATA M., OHKUBO Y. A case of xanthogranulo-

matous pyelonephritis followed by computed tomographic scan.

Hinyokika Kiyo, 1998, 44, 729-732.

2 .BROWN P.S. Jr, DODSON M., WEINTRUB P. S .

Xanthogranulomatous pyelonephritis: report of nonsur- gical management of a case and review of the literature. Clin. Infect.

Dis., 1996, 22, 308-314.

3. CHUANG C.K., LAI M.K., CHANG P.L.,HUANG M.H., CHU

S.H., WU C.J., WU H.R. Xanthogranulomatous pyelonephritis: experience in 36 cases. J. Urol., 1992, 147, 333-336.

4. EASTHAM J., AHLERING T., SKINNER E. Xanthogranulomatous

pyelonephritis: clinical findings and surgical considerations.

Urology, 1994, 43, 295-299.

5. MALEK R.S., ELDER J.S. Xanthogranulomatous pyelonephritis: A

critical analysis of 26 cases and of the literature. J. Urol., 1977, 119,

589-593.

6. MOLLIER S., DESCOTES J.L., PASQUIER D., COQUILLAT P.,

MICHEL A., DALSOGLIO S., RAMBEAUD J.J. Pseudoneoplastic xanthogranulomatous pyelonephritis. A typical clinical presentation but unusual diagnosis and treatment. Eur. Urol., 1995, 27, 170-173.

7. SHAH M., HAAGA J.R. Focal xanthogranulomatous pyelonephritis

simulating a renal tumor: CT characteristics. J. Comput. Assist.

Tomogr., 1989, 13, 712-713.

____________________

SUMMARY

Pseudo-tumoral xanthogranulomatous pyelonephritis : dia- gnosis by percutaneous biopsy and success of conservatory treatment. Focal xanthogranulomatous pyelonephritis is an unusual form of chronic renal infection that is difficult to diagnose prior to surgery. We report on a 19-year-old woman who presented with a renal mass that mimicked malignancy. The diagnosis of focal xanthogranulomatous pyelonephritis was first suspected by radiological findings and further confirmed by histopathologic examination of percutaneous biopsy specimens of the lesion. Successful treatment of the patient was achieved with antibiotic therapy alone. Maximal efforts, including percutaneous renal biopsy, should be made to establish the diagnosis of focal xan- thogranulomatous pyelonephritis before a therapeutic decision is reached. We recommend the use of antibiotics as a first-line treatment for patients with focal xanthogranulomatous pyelone- phritis. Key-words : Kidney, pyelonephritis, xanthogranulomatous, per- cutaneous biopsy, antibiotics. 1276
O.Reul et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 1274-1276quotesdbs_dbs29.pdfusesText_35

[PDF] oxalate de calcium monohydraté

[PDF] dissoudre oxalate calcium

[PDF] calculs renaux aliments interdits

[PDF] cristaux oxalate de calcium et alimentation

[PDF] aliments riches en oxalate de calcium

[PDF] oxalate de calcium dans les urines

[PDF] table des aliments riches en oxalates

[PDF] ureteroscopie sonde jj

[PDF] ureteroscopie complications

[PDF] urétéroscopie effets secondaires

[PDF] urétéroscopie forum

[PDF] calcul avec radicaux

[PDF] exposant fractionnaire et radicaux

[PDF] addition de radicaux

[PDF] calculus pdf francais