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CASCLINIQUEProgrès en Urologie (2001), 11, 703-706

703La pyélonéphrite emphysémateuse : à propos de 3 observations

Driss TOUITI, Emmanuel DELIGNE, Lionel BADET, Marc COLOMBEL,

Xavier MARTIN, Albert GELET

Service d'Urologie, Hôpital Edouard Herriot, Lyon, France La pyélonéphrite emphysémateuse se définit par la pré- sence de gaz d'origine bactérienne au sein du paren- chyme rénal et dans les espaces péri-rénaux. C'est une affection rare et grave, elle est grevée d'une lourde mortalité en dehors d'un traitement rapide et agressif. La néphrectomie de principe est préconisée par la plu- part des auteurs, mais un traitement conservateur peut être indiqué dans certains cas particuliers. A travers 3 observations et une revue de la littérature, nous rappelons les caractéristiques générales de cette maladie et de sa prise en charge urgente en insistant sur l'intérêt du traitement conservateur dans les formes localisées, bilatérales ou survenant sur rein unique.

OBSERVTION N° 1

D.R...âgée de 52 ans, diabétique depuis 13 ans sous sulfamides hypoglycémiants, a été hospitalisée en mars

1995 pour douleurs abdominales diffuses, fièvre et fris-

sons évoluant depuis 48 heures, sans troubles miction- nels. A l'examen clinique la patiente était en mauvais état général, tachycarde et tachypnéique, fébrile à

40°C. La fosse lombaire droite était douloureuse avec

une défense et des crépitations au niveau de l'hémi abdomen droit. La bandelette urinaire était positive, avec une leucocy- tose à 25 000 éléments par mm3, un taux d'hémoglo- bine à 95mg/100ml, un taux de plaquettes à

110 000/mm3, une créatininémie à 180micromol/l et

une glycémie à 20mmol/l. La tomodensitométrie abdominale avait montré des images gazeuses dans la paroi abdominale postérieu- re, dans l'espace péri néphrétique droit et au sein du parenchyme. Elle a mis en évidence une dilatation pyèlocalicielle droite sur calcul obstruant la jonction pyèlocalicielle droite. La radiographie pulmonaire a montré la présence de gaz au niveau de la paroi tho- racique. Le diagnostic de pyélonéphrite emphyséma- teuse a été posé. Une néphrectomie en urgence a été réalisée par lombotomie, après une courte réanima- tion comportant une triple antibiothérapie et une insulinothérapie. En post opératoire, l'amélioration de l'état général était spectaculaire avec apyrexie à la

24ème heure, normalisation de la fonction rénale à la

48ème heure. Tous les prélèvements bactériens (sang,

urine, parenchyme rénal) ont mis en évidence la pré- sence d'un escherichia coli sensible aux fluoroquino- lones. La patiente a quitté l'hôpital au 14ème jour post-opératoire sous insulinothérapie. L'histologie de la pièce opératoire avait conclu à une pyélonéphrite aiguë suppurée avec nécrose papillaire et thromboses v a s c u l a i r e s . Manuscrit reçu : avril 2001, accepté : juin 2001. Adresse pour correspondance : Dr.D .Touiti, Service d'Urologie, Hôpital d'Instruction Mohamed V, Rabat, Maroc e-mail : toutid@caramail.com

RESUME

La pyélonéphrite emphysémateuse (PNE) est une forme rare de suppuration rénale définie par la présence intra parenchymateuse de pus et de gaz d'origine bactérien- ne. Elle est grevée d'une lourde mortalité en dehors d'un traitement rapide et effica- ce. La néphrectomie en urgence constitue le traitement de référence. Le drainage per cutané associé au traitement médical est une alternative en cas d'atteinte localisée, bilatérale ou sur rein unique. Nous rapportons 3 observations de PNE, le traitement a consisté en un drainage per cutané associé au traitement médical pour une atteinte localisée dans deux cas et une néphrectomie dans un cas de lésion multiloculaire et diffuse. Les suites furent simples dans les trois cas.

Mots clés : Pyélonéphrite emphysémateuse, scanner, néphrectomie, drainage per-cutané.

704OBSERVATION N° 2

B. M.C... 48 ans, diabétique depuis 11 ans, traitée par les sulfamides hypoglycémiants, a été hospitalisée en Février 1997 pour une pyélonéphrite aiguë. Après 48 heures d'antibiothérapie, la patiente est restée fébrile à

39°C avec à l'examen clinique une défense au niveau

du flanc gauche et un météorisme diffus. Le bilan biologique montrait une hyperglycémie à 22 mmol/l, une créatininémie à 120 mmol/L et une hyper- leucocytose à 15 000 éléments/mm3. L'uroscanner avait mis en évidence la présence d'air au sein du parenchyme rénal gauche, décollant par endroits la capsule rénale. Le diagnostic de pyélonéphrite emphysémateuse a été retenu. Devant l'âge jeune de la patiente, son état géné- ral conservé et l'absence de lésions parenchymateuses étendues, un drainage percutané a été réalisé sous contrôle tomodensitométrique après une courte réani- mation comportant une triple antibiothérapie et une insulinothérapie. Il a permis de drainer 70 mL de pus dont la culture a mis en évidence la présence d'un sscherichia coli sensible aux fluoroquinolones. L'état de la patiente s'est rapidement amélioré avec apyrexie à la 48ème heure. Le drainage a été retiré au

8ème jour après un contrôle TDM normal.

La patiente a quitté le service au 10ème jour post-opé- ratoire sous insulinothérapie et antibiothérapie pendant deux semaines.

OBSERVATION N° 3

M.J..., âgé de 69 ans, diabétique depuis 10 ans sous sulfamides hypoglycémiants, a été hospitalisé en avril 1999 pour des douleurs lombaires droites, fièvre et frissons évoluant depuis 3 jours. A son admission dans le service, le patient était en bon état général, fébrile à 40°C. La palpation de l'abdomen révélait une défense au niveau du flanc droit et un météoris- me diff u s . Le bilan biologique montrait une hyperglycémie à 22 mmol/l, une hyperleucocytose à 21 000 éléments/mm3, une créatininémie à 160 micromol/l et un taux de pla- quettes normal. L'échographie abdominale avait objectivé un rein droit augmenté de volume sans image d'obstruction au niveau des voies urinaires. La tomodensitométrie abdo- minale a montré au sein d'un gros rein droit une image de densité gazeuse confirmant le diagnostic de pyélo- néphrite emphysémateuse (Figure 1). Le patient a été aussitôt mis sous insuline ordinaire, et sous antibiotiques (triple association). Le drainage per- cutané a été réalisé, il a permis de drainer 120 mL de pus dont la culture a mis en évidence un escherichia coli sensible à la ceftriaxone. L'état du patient s'est rapidement amélioré avec apy- rexie à la 48ème heure et normalisation de la fonction rénale au 3ème jour. Le drainage a été retiré au 8ème jour après un contrôle TDM normal. Le patient a quitté le service au 10ème jour sous insu- linothérapie et antibiothérapie, le contrôle TDM à 2 mois était normal (Figure 2). D.Touiti et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 703-706 Figure 1. Tomodensitométrie rénale du côté droit montrant la présence d'air intra-rénal avec aspect de pyélonéphrite. Figure 2. Tomodensitométrie rénale de contrôle, 2 mois après le drainage: disparition des images aériques et liquidiennes et persistance d'une infiltration modérée de la loge rénale et du fascia péri-rénal droit.

DISCUSSION

La pyélonéphrite emphysémateuse est une affection rare et grave grevée d'une mortalité oscillant de 7 à

75% selon les séries [15].

Elle atteint une population féminine et diabétique dans plus de 80% des cas [1, 4, 12]. L'existence d'une obs- truction des voies urinaires est rarement observée contrairement aux formes qui surviennent chez les patients non diabétiques [3, 6]. Dans la quasi-totalité des cas, les germes responsables sont des bacilles, L'escherichia coli est retrouvé dans

60% des cas, le klebsiella pneumoniae dans 25% des

cas. Parfois il s'agit de pseudomonas ou de proteus mirabilis ou vulgaris [2, 5]. La formation de gaz est expliquée par un processus de fermentation intra-réna- le du glucose par l'infection bactérienne [1, 4]. La symptomatologie clinique n'est pas spécifique, le tableau habituel est celui d'un syndrome infectieux avec symptomatologie urinaire chez un diabétique [1,

5, 13]; la douleur abdominale est souvent au premier

plan. L'examen physique met en évidence un empâte- ment, parfois une rougeur ou une crépitation au niveau du flanc. La pneumaturie est exceptionnelle [3].

L'hyper leucocytose est inconstante.

L'ASP permet parfois d'évoquer le diagnostic en mon- trant des images aériques se projetant sur l'aire rénale [14]. L'utilité de l'échographie est différemment appré- ciée par les auteurs, elle peut établir le diagnostic si elle objective des images gazeuses en intra parenchymateux sans rapport avec les gaz du tube digestif, mais peut cependant présenter des faux négatifs. Elle garde un intérêt dans le diagnostic d'une obstruction des voies urinaires. La TDM abdominale certifie le diagnostic et permet de préciser l'étendue des lésions qui peuvent être parfois bilatérales. Il permet aussi de différencier la PNE de la périnéphrite, de meilleur pronostic, et contribue ainsi à la décision thérapeutique concernant le traitement conservateur ou radical [4, 7, 10, 13]. WA N[15], dans sa série de 38 cas, la plus grande de la lit- térature, distingue 2 types de pyélonéphrite emphyséma- teuse : le type I où il existe uniquement de l'air intra et/ou péri-rénal et le type II où il existe en plus une collection purulente intra ou péri rénale ou présence de gaz dans les voies excrétrices. Cette classification a une signification pronostique car il existe une corrélation entre les images radiologiques et les types histologiques. Dans le type I, le rein est parsemé de nécroses et d'in- farcissements en rapport avec une thrombose vasculai- re alors que dans le type II la vascularisation rénale n'est pas compromise. Cette disparité des lésions histo- logiques serait en rapport, selon WAN, avec une répon- se immune plus appropriée dans le type II. WAN[15] insiste sur certains éléments pronostiques à considérer pour évaluer la gravité d'une pyélonéphrite emphysé- mateuse. Le pronostic est d'autant plus fâcheux qu'il s'agit d'un type I, que la créatininémie est supérieure à

120 micromol/l avec une thrombopénie inférieure à

60 000 éléments par mm3et présence d'une hématurie

dont l'importance traduirait la sévérité de la destruction rénale et la présence de thrombose veineuse. La mortalité globale pour les types I et II est respecti- vement de 69% et 18%. Elle passe de 92% à 53% chez les malades ayant un taux de plaquettes inférieur à

60000 éléments par mm3et une créatinine supérieure à

120 micro mol/l.

Le traitement de référence de la pyélonéphrite emphy- sémateuse est la néphrectomie en urgence [3, 5, 11] après courte réanimation et transfusions de culots pla- quettaires si nécessaire. Cependant, en l'absence de facteurs de mauvais pronostic, certains auteurs recom- mandent un traitement conservateur qui consiste en un traitement médical associé à un drainage des cavités pyèlocalicielles ou d'une collection rénale [2, 6, 8, 9,

10, 12]. Le drainage sous contrôle échographique est

moins performant que le contrôle scannographique. Le nombre de ponctions dépend de l'importance de la col- lection et de l'évolution après le premier drainage. Certains auteurs recommandent le drainage percutané dans des cas bien précis [11, 14]: rein intact à la TDM, patients ne pouvant supporter une anesthésie générale, pyélonéphrite emphysémateuse localisée, comme c'est le cas dans nos deux observations et chez les patients porteurs d'un rein unique. Ce traitement conservateur impose une surveillance rigoureuse en unité de soins intensifs médico chirurgicale avec des contrôles régu- liers par la TDM. GERZOFet GALEont démontré l'effi- cacité du drainage percutané même pour les lésions multiloculaires et les abcès étendus, dans la série de CHEN[8] de 25 patients porteurs de pyélonéphrite emphysémateuse (12 type I et 13 type II), tous traités par drainage percutané associé au traitement médical [8], un succès a été obtenu dans 92% des cas et il n'a pas été constaté de différence de résultat dans les deux types. La durée moyenne du drainage était de 5 semaines, elle est fonction de l'importance de la col- lection et de l'étendue de la nécrose.

CONCLUSION

La pyélonéphrite emphysémateuse est une affection rare et grave. La tomodensitométrie abdominale consti- tue l'examen clé, il permet d'établir un diagnostic pré- coce, d'étudier l'étendue des lésions et contribue ainsi à la décision thérapeutique concernant le traitement conservateur ou radical.

705D.Touiti et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 703-706

____________________ La prise en charge doit être immédiate, comportant une courte réanimation suivie d'une néphrectomie en urgen- ce. Le drainage per cutané associé au traitement médi- cal est une bonne alternative, il permet de conserver le rein dans certaines formes de PNE localisées, bilaté- rales ou survenant sur rein unique.

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SUMMARY

Emphysematous pyelonephritis: report of 3 cases.

Emphysematous pyelonephritis (EPN) is a rare form of renal suppuration defined by the presence of pus and gas or bacterial origin within the renal parenchyma. It is associated with a high mortality in the absence of rapid and effective treatment. Emergency nephrectomy constitutes the reference treatment. Percutaneous drainage associated with medical treatment is an alternative in patients with localized or bilateral lesions or in the case of solitary kidney. The authors report 3 cases of EPN treated by percutaneous drainage combined with medical treat- ment for a localized lesion in two cases and nephrectomy in one case of disseminated multilocular lesion with an uneventful course in all three cases. Key-Words: Emphysematous pyelonephritis, CT, nephrectomy, percutaneous drainage.

706D.Touiti et coll., Progrès en Urologie (2001), 11, 703-706

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