Demande de rattachement des enfants mineurs
relatif au rattachement des enfants à leurs parents - J.O. du 19 mai 2007). A L'UN OU AUX DEUX PARENTS ASSURES. ASSURANCES MALADIE ET MATERNITE. DEMANDE DE
Demande de rattachement des enfants à lun ou aux deux parents
Demande de rattachement des enfants à l'un ou aux deux parents assurés au régime spécial d'assurance maladie et maternité des industries.
MSA Berry-Touraine - DEMANDE DE RATTACHEMENT DES
relatif au rattachement des enfants à leurs parents - J.O. du 19 mai 2007). A L'UN OU AUX DEUX PARENTS ASSURES. ASSURANCES MALADIE ET MATERNITE. DEMANDE DE
DEMANDE DE RATTACHEMENT DES ENFANTS A LUN OU AUX
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RNIAM-MODELE_DOUBLE_RATTACHT 1
Je(nous) soussigné(e)(s)
DEMANDE DE RATTACHEMENT DES ENFANTS MINEURS A LUN
DEMANDE DE RATTACHEMENT DES ENFANTS MINEURS. A L'UN OU AUX DEUX PARENTS ASSURES. ASSURANCES MALADIE ET MATERNITE. (Articles L. 160-2 L. 161-15-3 et R.
DEMANDE DE
RATTACHEMENT DES
ENFANTS A L'UN OU
AUX DEUX PARENTS
ASSURÉS
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Pour tout renseignement, contacter le
service a?liation : aliation@cavimac .frImprimés ac
cessibles sur notre site www.cavimac.fr Identi?cation des parents demandant le rattachementÀ RETOURNER AU SERVICE AFFILIATION VEUILLEZ VOUS REPORTER À LA NOTICE AVANT DE COMPLÉTER LE FORMULAIRE
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201AFF - 009
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Le Tryalis - 9 rue de Rosny 93100 MONTREUILwww.cavimac.fr Signature(s) du ou des parent(s) demandant le rattachementFait à :
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RATTACHEMENT DES
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AUX DEUX PARENTS
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Je demande / nous demandons que l'enfant (ou les enfants) désigné(s) ci-dessus soi(en)t rattaché(s) (cochez la case correspondant à votre choix)
au parent désigné ci-dessus aux deux parents désignés ci-dessusChoix du parent qui sera destinataire des courriers de l'assurance maladie concernant l'enfant (ou les enfants) mineur(s) :
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NomPrénom(s)NomDate de naissance
Prénom(s)NomDate de naissance
Prénom(s)NomDate de naissance
Prénom(s)NomDate de naissance
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