[PDF] ATTESTATION DE NON VERSEMENT DU SUPPLEMENT FAMILIAL

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:)-g%x(IxçbCn5 bIgJaba) SITUATION DES ENFANTS A CHARGE AGES DE 16 ANS A 20 ANS REMPLIR UNE FICHE PAR ENFANT DE PLUS DE 16 ANS (annexe 4)

De 16 à 20 ans, l'enfant est considéré comme à charge s'il ne perçoit pas une rémunération nette supérieure à 55% du SMIC brut, une

allocation de son propre chef (ALS ou APL) ou s'il ne vit pas en couple (mariage, pacs, concubinage).

1 - Identification de l'agent :

NOM :

PRENOM :

2 - Renseignement relatif à l'enfant à charge :

NOM :

PRENOM :

NE(E) LE :

3 - Situation de l'enfant à charge (cocher la case correspondant à la situation) :

Poursuivant ses études (rappel : cet enfant ne doit pas bénéficier d'aide au logement (APL ou ALS)) -> joindre un certificat de scolarité.

Placé en apprentissage : -> joindre une copie du contrat d'apprentissage et copie de bulletin de paye.

En stage de formation professionnelle : -> joindre une attestation de l'organisme responsable du stage de formation professionnelle

indiquant la durée, le type et la rémunération.

Infirme, handicapé ou atteint d'une maladie chronique : -> joindre une attestation indiquant que cet enfant ouvre droit à l'allocation

d'éducation spéciale ou un certificat médical attestation de l'état de santé de votre enfant.

Enfant n'entrant pas dans l'une des catégories énumérées ci-dessus, et âgé de moins de 20 ans : -> joindre une attestation justifiant de

sa situation.

Enfant vivant en concubinage ou marié ou ayant conclu un pacte civil de solidarité (PACS) : cet enfant n'est plus considéré comme étant

à votre charge au sens du code de la sécurité sociale.

Je soussigné(e), Nom Prénom

Atteste sur l'honneur que mon enfant : Nom Prénom

Né(e) le dont j'assure la charge effective de manière permanente n'exerce aucune activité professionnelle.

A NOTER : Une activité professionnelle réduite n'est pas incompatible avec le maintien du SFT dès lors que votre rémunération mensuelle

n'excède pas 55% du SMIC, mais vous devez fournir les bulletins de salaire de votre enfant ou avis de paiement Pôle emploi, selon le cas.

Je certifie sur l'honneur que les renseignements portés sur ce document sont exacts. Je m'engage à faire connaître immédiatement tout

changement dans la situation de mon enfant décrite ci-dessus.

Fait à le

Signature :

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