[PDF] [PDF] Echographie du pelvis féminin

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Dr C. De Vecchi - Pr C Savoye-Collet

CHU Charles Nicolle Ȃ Rouen

DIU Echographie et Techniques

Ultrasonores

ƒAccessible, rapide

ƒNon invasif, indolore

ƒFaible coût

ƒRentabilité diagnostique +++

ƒIndications nombreuses:

ƒBilan de douleurs pelviennes

ƒContrôle de position de DIU

ƒSuivi de PMA (Procréation Médicalement Assistée) ƒBilan de métrorragies post-ménopausiques

ƒAppareil génital féminin

ƒSitué au sein du pelvis

ƒComposé de:

ƒUtérus

ƒOvaires

ƒTrompes

ƒVagin

ƒSituation centrale au sein du pelvis féminin ƒEn rapport avec le rectum en arrière et la vessie en avant et en bas

ƒPosition sous-péritonéale

Coupe sagittale

ƒ4 parties:

ƒFond utérin

ƒCorps =partie supérieure

ƒIsthme = portion intermédiaire

ƒCol = ouvert sur le vagin

ƒStructure utérine:

ƒSéreuse

ƒMusculeuse = Myomètre

ƒMuqueuse = Endomètre

(épaisseur variable en fonction du cycle)

Séreuse

Myomètre

Endomètre

ƒDivisées en 4 segments

ƒInterstitielle

ƒIsthmique

ƒAmpullaire

ƒInfundibulum

ƒGonades féminines

ƒProduction: ovules et hormones

sexuelles

ƒForme ovoïde

ƒParenchyme:

ƒMédullaire centrale

ƒCortex périphérique (zone de

maturation des follicules)

ƒSitués dans la cavité

péritonéale au contact de la paroi pelvienne

ƒCul de sac de Douglas:

ƒPoint le plus déclive de la cavité péritonéale physiologique (période péri-ovulatoire +++)

ƒAnses digestives en rétro-utérin:

ƒMobilisation par le palper abdominal ++

ƒParfois trompeuses si remplies de liquide:

mouvements péristaltiques +++

Cul de sac de Douglas

ƒInstallation de la patiente

ƒRecueil des données cliniques

ƒVoie sus pubienne

ƒVoie endovaginale

ƒ3ƒŽŽ‡ †ǯ±...Š‘‰"ƒ"Š‹‡ •"ƒ...‹‡—•‡

ƒLumière modulable

ƒDécubitus dorsal pour la voie sus-pubienne

intérêt confort

ƒConsentement

ƒAge, antécédents médico-chirurgicaux

ƒGestité? Parité?

ƒDate des dernières règles (DDR)

ƒStatut hormonal:

ƒContraception

ƒMénopause (âge?)

ƒTraitement hormonal substitutif (THS)

ƒDouleurs? Rythme?

ƒMénorragies? Métrorragies?

G (Gestité) P(Parité):

Ex: patiente ayant 2 enfants

et une grossesse en cours =G3P2

Ménorragies: menstruations

abondantes et prolongées

Métrorragies: pertes de sang

survenant en dehors de la période des règles

ƒSonde convexe BF (2 à 5 MHz)

ƒVessie pleine

ƒFenêtre acoustique

ƒEtude panoramique:

transversales) ƒSituation et étude des ovaires (balayage sagittal oblique et transversal)

ƒEtude du cul de sac de Douglas

ƒExploration abdominale complémentaire dans certaines situations

Etude utérus

Voie sus pubienne

transversal

Axial Longitudinal

Sagittal oblique Transversal

Etude ovaires

Voie sus pubienne

ƒPas toujours évident !!!!

ƒOvaires difficiles à visualiser: situation trop haute ou trop postérieure ƒInvolution des ovaires chez patiente ménopausée

ƒAbdomen pléthorique

ƒAbdomen post-...Š‹"—"‰‹...ƒŽǥ

ƒAprès miction +++

ƒSonde endocavitaire à haute fréquence

5-7,5 MHz à angle large (160°-200°)

ƒProtection de sonde (allergie au latex)

contre-indication: virginité

ANALYSER SYSTEMATIQUEMENT:

ƒUterus

ƒPosition: flexion, version, latéro-déviation

ƒDimensions et morphologie

ƒMyomètre

ƒEndomètre

ƒCol

ƒAnnexes

ƒOvaires

ƒTrompes

corps utérin par rapport au col

Axe longitudinal du corps utérin

Axe longitudinal du col utérin

Utérus antéfléchi

Utérus rétrofléchi

ƒVersion: axe du corps par rapport à

Axe ombilico-coccygien

Utérus antéversé

Utérus rétroversé

ƒPlan longitudinal:

ƒLongueur

ƒEpaisseur

ƒPlan transversal:

ƒLargeur

ƒMensurations normales:

Longueur

(cm)

Largeur

(cm)

Épaisseur

(cm)

Pré-pubère 2,5 1 1

Nullipare 7 3,5-4 2,5-3

Multipare 7,5-8,5 5-6 3-4,5

Ménopausée 3,5 2-3,5 2-2,5

ƒAspect du myomètre

ƒFibrome ?

ƒEchogénicité:

ƒVascularisation (Doppler)

ƒDeux phases:

ƒPhase folliculaire sous influence

oestrogénique (J1-J14)

ƒPhase lutéale sous influence

progestative (J14-J28)

Phase folliculaire Phase lutéale

ƒAspect:

au cours du cycle

ƒEpaisseur:

qui sépare les deux feuillets

ƒPériode menstruelle:

ƒEndomètre fin

ƒHématométrie= images de

caillots et débris hyperéchogènes mobiles

ƒPhase proliférative:

ƒLigne cavitaire linéaire

ƒEndomètre= 2 bandes

hypoéchogènes de part et J0 J4 J12

ƒPériode ovulatoire:

ƒAspect caractéristique en

" cible » ou en " grain de café »: ligne cavitaire centrale et endomètre hypoéchogène souligné par une basale hyperéchogène

ƒPhase sécrétoire

ƒDevient progressivement

hyperéchogène (de la périphérie vers la ligne de réfléxion) J12 J14 J28 Toujours connaître le statut hormonal de la patiente Hypothèses diagnostiques compatibles avec le cycle

Statut hormonal Epaisseur normale de

1ère partie de cycle 4 - 8 mm

2ème partie de cycle 8 - 14 mm

Femme ménopausée < 5 mm

Femme ménopausée sous THS < 8 mm

ƒContours

ƒLigne de vacuité utérine

Glaire cervicale: période

périovulatoire

Kystes de Naboth

ƒForme ovalaire

ƒMobiles

ƒGrand axe orienté de haut en bas et de

dedans en dehors, parallèle au pédicule iliaque

ƒMédullaire centrale échogène

ƒCorticale périphérique hypoéchogène

En cas de difficultés:

- Se repérer par rapport aux axes iliaques - Palper abdominal +++ - Repérer les follicules +++

ƒMesure du plan grand axe

ƒMesure du volume (V = L x l x E x 0,523)

ƒMesure de la surface (S = L x l x 0,8)

Le plus

reproductible

Valeurs normales

L= 2,5 Ȃ 5 cm

V= 8- 10 cm3

S= 4-6 cm2

ƒ Phase folliculaire:

ƒ 5 à 7 petits follicules de 4 à 8 mm

ƒ Croissance lente en début de cycle

ƒ Un seul follicule poursuit sa croissance

ƒ Follicule mature de 25 mm de

diamètre: ovulation

ƒ Phase lutéale:

ƒ Follicule se transforme en corps jaune

de fécondation

J3-J6 J9

Follicule dominant

ƒCorps jaune:

ƒKyste à parois épaisses

ƒDiamètre < 25 mm

ƒParois épaisses, hypervascularisées

ƒOvaire de petite taille, isoéchogène, sans follicule

ƒPathologies (=DILATATION):

ƒHydrosalpinx

ƒPyosalpinx

ƒAllonger la structure: aspect

tubulé +++ = franges tubaires

ƒPathologie du Myomètre

ƒPathologie ovarienne

ƒFibromes:

ƒTumeur nigne

s 30 ans)

ƒA partir des fibres musculaires lisses

ƒAspect:

ƒCartographie:

Cartographie

ƒAdénomyose:

tre, avec hypertrophie et hyperplasie musculaire secondaire

ƒFréquent +++

Augmentation épaisseur

Asymétrie mur antérieur / mur postérieur

Formations liquidiennes arrondies (1- 4 mm)

intra-myomètriales en périphérie de

ƒEpaisseur +++

ƒAtrophie = diminution de son épaisseur

ƒHypertrophie = augmentation de son épaisseur penser au CANCER ǯBC42

Toujours interpréter une

hypertrophie en fonction du cycle: > 14 mm en 2ème partie de cycle = HYSTEROSCOPIE

Hypertrophie polypoide (Anat-path= bénin)

ƒContrôle de positionnement de DIU

ƒAspect hyperéchogène avec ombre acoustique

ƒIntra-cavitaire

ƒSens correct (branches au niveau du fond)

ƒDistance fond utérin-extrémité distale (N< 20 mm)

DISTINGUER:

ƒPathologie fonctionnelle:

ƒKyste folliculaire

ƒKyste lutéal

ƒPathologie organique:

Pathologie bénigne

Régression spontanée en 2 à 3 cycles

menstruels

Lésion ovarienne

" vraie »

ƒKyste folliculaire:

ƒFormation liquidienne pure

ƒ> 3 cm de diamètre

ƒDiagnostic différentiel:

cystadénome séreux

Utilisation de la fonction

harmonique réduit les artefacts: contenu kystique pur

ƒKyste lutéal

ƒĄ›•-‹•ƒ-‹‘ †ǯ— ...‘""• Œƒ—‡ ǡ> 3 cm de diamètre

ƒPrésentation polymorphe +++

ƒAspect classique en " filet de pêche » (saignement récent) EN CAS DE SUSPICION DE PATHOLOGIE OVARIENNE FONCTIONNELLE (KYSTE FOLLICULAIRE OU KYSTE LUTEAL): REPROGRAMMER UNE ECHOGRAPHIE APRES 2

A ' E3ǡ B D4 E AB 3ǯA33D22 A 2

233CB A

Si Persistance:

Attention: pas de pathologie fonctionnelle

ovarienne chez les patientes ménopausées ƒCaractères suspects †ǯ—‡ lésion kystique ovarienne:

ƒTaille > 5 cm

ƒParois épaisses

ƒCloisons

ƒVégétations

ƒCaractère multiloculé

ƒAscite

Lésion ovarienne maligne: cystadénocarcinome mucineux

Patiente de 62 ans: bilan de douleurs pelviennes

ƒLésion multiloculée

ƒDiamètre > 5 cm

ƒParois épaisses

ƒVégétation intra-kystique

Patiente de 56 ans AEG, ascite +++

Cystadénocarcinome séreux

ƒAscite

ƒVolumineuse lésion kystique

ƒMasse intra kystique vascularisée

ƒEn cas de lésion ovarienne maligne:

Ne pas oublier de rechercher des lésions à distance:

ƒ Ovaire contro-latéral

ƒ Ascite

ƒ Nodules de carcinose péritonéale (cul de sac de

Douglas +++)

ƒ Adénopathies rétropéritonéales

ƒ Métastase (foie+++)

ƒKyste dermoïde:

formation hyperéchogène atténuante (=protubérance de Rokitansky) ƒKyste ovarien endométriosique = ENDOMETRIOME " fin piqueté hyperéchogène homogène »

Endométriomes:

Formations kystiques

hyperéchogènes

Caractère multiloculaire

Bilatéralité

Atteinte profonde parfois

visible en échographie

Ex: nodule hypoéchogène

rétractile du torus ƒPMA (procréation médicalement assistée)

ƒDemande de comptage folliculaire:

ƒCompter le nombre de follicules sur

chaque ovaire

ƒMesurer le diamètre moyen de chaque

follicule

Dmoy= (a+b)/2

b a correspondant (ou non avec le cycle).

CONCLUSION:

Aspect de l'endomètre et des ovaires concordant (ou non) avec la période du cycle, l'état de ménopause ou la thérapeutique suivie. Absence d'anomalie pelvienne échographiquement décelable

ƒExamen très performant

ƒVoie sus-pubienne et endovaginale +++

ƒEtre systématique

ƒToujours interpréter un examen en fonction du statut hormonal (interrogatoire+++)quotesdbs_dbs5.pdfusesText_9

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