Dengue / Chikungunya / West Nile / Zika PDF

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Le présent formulaire ne doit comporter ni rature ni surcharge ni grattage. des Séniors et Juniors A remplir le formulaire intégralement.

Dengue / Chikungunya / West Nile / Zika

28?/08?/2019 J5-J7 (RT-PCR + sérologie). > J7 (sérologie). WEST NILE. J0-J7 (RT-PCR dans plasma sérum

Circulaire

26?/11?/2014 Les formulaires prévus par l'accord franco-japonais. ... accomplies en France doivent être portées sur le formulaire SE 217-05-F/J5.

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Formulaire à remplir intégralement. Certificat d'aptitude physique. )Le certificat médical fourni à part n'est pas accepté par la FRMF). Je soussigné Dr ……

RAPPORT ANNUEL 2021 – FORMULAIRE ABRÉGÉ

RAPPORT ANNUEL 2021 – FORMULAIRE ABRÉGÉ. DES BIBLIOTHÈQUES MUNICIPALES ET DE GROUPEMENTS DE COMMUNES J5 – Projets. J6 – Usage des locaux.

Guide de gestion - Édition 2015 - Sanction des études et épreuves

Annexe 2 – Codes de cours de la 4e et de la 5e secondaire du régime J5 . EXPÉDIER LE FORMULAIRE AU RESPONSABLE DE LA SANCTION DES ÉTUDES.

Formulaire à utiliser uniquement dans le cadre des accueils

covid-19 avec la réalisation à J5 d'un test antigénique ou RT-PCR ;. - pour la surveillance des mineurs cas contacts avec la réalisation à J0 d'un test

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Daily target management is a key component of efficient operations management in modern industrial plants. When sites rely on spreadsheets and.

Annexe K: formulaire dinformation au patient

06?/02?/2019 J5. POSOLOGIE. VOIE. ADM. SOLVANT - DUREE. OK chimio senior + signature. Hydratation : 2. Litre bionolyte G5 % par jour.

formulaire de signalement déclosion de grippe saisonnière hôpital

01?/11?/2019 FORMULAIRE DE SIGNALEMENT D'ÉCLOSION DE GRIPPE SAISONNIÈRE ... J5. J6. J7. Date (AAAA-MM-JJ). Nombre de cas. Dénominateur ³.

Fiche de renseignements cliniques

Dengue / Chikungunya / West Nile / ZikaR28 - Août 2019 MÉDECIN PRESCRIPTEUR ET/OU LABORATOIRE PRÉLEVEUR

LABORATOIRE PRÉLEVEUR

Nom : ....... Hôpital LBM CP :

Ville :

Tél. :

Fax :

MÉDECIN PRESCRIPTEUR

Nom : Hôpital/service : ...............................................................

Tél. :

Fax :

PATIENT*

Nom :

................................................ Prénom : ........................................... Nom de naissance : .......................................

Date de naissance :

Sexe : F M

CP :

Ville :

....................................*Toutes ces informations sont obligatoires pour la prise en charge de la d

emande.

NATURE DU PRÉLÈVEMENT

Sang

Plasma Sérum Urines

LCR

Salive Liquide amniotique

CAS PARTICULIER À PRÉCISER -

sans case cochée pour le contexte, l'analyse Zika sur sperme et dérivés sera hors nomenclature

Sperme

Plasma séminal NABM HN

Date de prélèvement :

SIGNES CLINIQUESDate de début des signes cliniques : F ièvre

Arthralgie(s) Myalgie(s) Asymptomatique

Céphalée(s)

Douleur(s) rétro-orbitaire(s) Lombalgie(s) Rash cutané Signes neurologiques

Autres :

CONTEXTE

Grossesse : OUI NON Date de grossesse : ou Date des dernières règles : PMA +/- préservation de fertilité : OUI NON

RENSEIGNEMENTS CLINIQUES

Délai entre la date de début des signes cliniques et la date de pr

élèvement :

DOCUMENT CONFIDENTIEL

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L'ÉTAT PATHOLOGIQUE DU PATIENT

Faire un bon de demande en conséquence.

Le patient réside-t-il en zone endémique ?

OUI NON

Si oui, dans quel pays ou département d'outre-mer (Zika) ? ........................................................................

Dans les 15 jours précédant le début des signes, le patient a-t -il voyagé ? OUI

NON Date de retour :

Si oui, dans quel(s) pays, DOM ou collectivités d'outremer ? ........................................................................

Si le patient n'a pas voyagé : réside-t-il dans un départeme nt concerné par le plan annuel anti-dissémination ?

OUI NON NSP

Si NSP : Code Postal du patient :