Annexe K: formulaire dinformation au patient PDF

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Le présent formulaire ne doit comporter ni rature ni surcharge ni grattage. des Séniors et Juniors A remplir le formulaire intégralement.

Dengue / Chikungunya / West Nile / Zika

28?/08?/2019 J5-J7 (RT-PCR + sérologie). > J7 (sérologie). WEST NILE. J0-J7 (RT-PCR dans plasma sérum

Circulaire

26?/11?/2014 Les formulaires prévus par l'accord franco-japonais. ... accomplies en France doivent être portées sur le formulaire SE 217-05-F/J5.

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Formulaire à remplir intégralement. Certificat d'aptitude physique. )Le certificat médical fourni à part n'est pas accepté par la FRMF). Je soussigné Dr ……

RAPPORT ANNUEL 2021 – FORMULAIRE ABRÉGÉ

RAPPORT ANNUEL 2021 – FORMULAIRE ABRÉGÉ. DES BIBLIOTHÈQUES MUNICIPALES ET DE GROUPEMENTS DE COMMUNES J5 – Projets. J6 – Usage des locaux.

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Annexe 2 – Codes de cours de la 4e et de la 5e secondaire du régime J5 . EXPÉDIER LE FORMULAIRE AU RESPONSABLE DE LA SANCTION DES ÉTUDES.

Formulaire à utiliser uniquement dans le cadre des accueils

covid-19 avec la réalisation à J5 d'un test antigénique ou RT-PCR ;. - pour la surveillance des mineurs cas contacts avec la réalisation à J0 d'un test

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Annexe K: formulaire dinformation au patient

06?/02?/2019 J5. POSOLOGIE. VOIE. ADM. SOLVANT - DUREE. OK chimio senior + signature. Hydratation : 2. Litre bionolyte G5 % par jour.

formulaire de signalement déclosion de grippe saisonnière hôpital

01?/11?/2019 FORMULAIRE DE SIGNALEMENT D'ÉCLOSION DE GRIPPE SAISONNIÈRE ... J5. J6. J7. Date (AAAA-MM-JJ). Nombre de cas. Dénominateur ³.

Version du 06/02/19, ©MATHEC® 02/2019 - D.FARGE, Z. MARJANOVIC, I. MADELAINE, P.LANSIAUX. Ce document est téléchargeable sur le site internet www.mathec.com

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www.mathec.com PROTOCOLE ENDOXAN MOBILISATION (Cytaphérèse à J11) NOM : ETIQUETTE NIP TAILLE : POIDS : SC :

VALIDATION MEDECIN

SENIOR :

NFS : Créatinine : MEDECIN

PRESCRIPTEUR :

3MV G·RUGUH GH SMVVMJH

Légende QRPHU O·Oeure de la pose

H OHXUH j OMTXHOOH O·HG( M SUpSMUp HPCRX YpULILp Version du 06/02/19, ©MATHEC® 02/2019 - D.FARGE, Z. MARJANOVIC, I. MADELAINE, P.LANSIAUX. Ce document est téléchargeable sur le site internet www.mathec.com

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www.mathec.com DATE

JOUR J1 J2 J3 J4 J5

POSOLOGIE VOIE

ADM

SOLVANT - DUREE

OK chimio senior +

signature

Hydratation : 2

Litre bionolyte G5 %

par jour

Antiémétiques (à

débuter 1/2h avant la chimiothérapie) Emend

Methylprednisolone

(Solumédrol) ou Prednisone (Cortancyl)

125 mg

ou 80 mg

1 mg/kg/jour

PO IV OU PO

50 ml G5% ou NaCl 0,9% en 30

min ou IVD Zophren 8 mg IV Dans 50 ml de G5 % en 15 min 8 mg Version du 06/02/19, ©MATHEC® 02/2019 - D.FARGE, Z. MARJANOVIC, I. MADELAINE, P.LANSIAUX. Ce document est téléchargeable sur le site internet www.mathec.com

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www.mathec.com DATE

JOUR J1 J2 J3 J4 J5

POSOLOGIE VOIE

ADM

SOLVANT - DUREE

OK chimio senior +

signature

CYCLOPHOSPH

AMIDE (ENDOXAN)

1 g/m2/jour

Dans du NaCl 0,9 % de façon à

obtenir une concentration de 1000 mg pour 100 ml en 1 heure g/j *MESNA (UROMITEXAN)

700 mg/m2 x 3

/jour IV

H0 avec le cyclophosphamide

H4 et H8 dans 100 ml de NaCl 0,9

% en 30 min mg x3

Neupogen

(protocolaire)

JXVTX·MX UHŃXHLO

de CSP

Au moins 7 jours

10 g/kg/

jour

SC g/j

* Si MESNA per os = doubler la dose par rapport à la posologie IV et donner la première dose 2 heures après le H0 (H0, H2, H6, H10)

J1 J2 J3 J4 J5

NOM ET SIGNATURE IDE

QUI A PREPARE ET

ADMINISTRE

H H H H H H H H H H H H H H H H H H H H

NOM ET SIGNATURE IDE

QUI A VERIFIE

H H H H H H H H H H H H H H H H H H H Hquotesdbs_dbs4.pdfusesText_7

[PDF] Annexe K: formulaire dinformation au patient

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VALIDATION MEDECIN

SENIOR :

NFS : Créatinine : MEDECIN

PRESCRIPTEUR :

3MV G·RUGUH GH SMVVMJH

Légende  QRPHU O·Oeure de la pose

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JOUR J1 J2 J3 J4 J5

POSOLOGIE VOIE

SOLVANT - DUREE

OK chimio senior +

Hydratation : 2

Litre bionolyte G5 %

Antiémétiques (à

Methylprednisolone

125 mg

1 mg/kg/jour

50 ml G5% ou NaCl 0,9% en 30

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JOUR J1 J2 J3 J4 J5

POSOLOGIE VOIE

SOLVANT - DUREE

OK chimio senior +

CYCLOPHOSPH

1 g/m2/jour

Dans du NaCl 0,9 % de façon à

700 mg/m2 x 3

H0 avec le cyclophosphamide

H4 et H8 dans 100 ml de NaCl 0,9

Neupogen

JXVTX·MX UHŃXHLO

Au moins 7 jours

10 g/kg/

SC g/j

J1 J2 J3 J4 J5

NOM ET SIGNATURE IDE

QUI A PREPARE ET

ADMINISTRE

NOM ET SIGNATURE IDE

QUI A VERIFIE

Légende QRPHU O·Oeure de la pose