[PDF] FINANCEMENT DES SOINS DE SANTE AU MAROC

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ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE

RAPPORT FINAL

Par Mmes :

- Fatiha KHERBACH - L. Asma EL ALAMI EL FELLOUSSE - Novembre 2007 -

Financement des soins de santé au Maroc

Avertissement

Les auteurs sont des cadres du Ministère des

Finances et de la Privatisation et du Ministère de la Santé marocains. Les données et les opinions relatées dans ce document n'engagent ni le département ni le pays auxquels ils appartiennent. 2

Financement des soins de santé au Maroc

TABLE DES MATIERES

TABLE DES MATIERES........................................................................ .................................3 LISTES DES TABLEAUX........................................................................ ................................7 LISTES DES GRAPHIQUES........................................................................ ............................8 RESUME ANALYTIQUE........................................................................ ...............................10 CHAPITRE PRELIMINAIRE : MATRICE DONNANT UNE VUE D'ENSEMBLE DE CHAQUE REGIME DE PREPAIEMENT (Y COMPRIS CEUX DE L'ETAT)....................21 I/ ETAT........................................................................ II/ REGIME D'ASSURANCE MALADIE OBLIGATOIRE DE BASE (AMO).....................................22 III/ SECTEUR MUTUALISTE ET SECTEUR DES ASSURANCES (ASSURANCE FACULTATIVE : DE BASE ET COMPLEMENTAIRE)........................................................................ ..........................24 PREMIERE PARTIE : ANALYSE DES SOUS-FONCTIONS DU FINANCEMENT DU SYSTEME DE SANTE........................................................................ ...................................26

CHAPITRE 1 : COLLECTE DES FONDS........................................................................

.............26 I/ de l'Etat,........................................................................ II/ des employeurs,........................................................................ ...................................27 III/ des ménages,........................................................................ ......................................27

IV/ de la coopération internationale/donateurs...............................................................28

CHAPITRE 2 : MISE EN COMMUN DES FONDS ET MUTUALISATION DES RESSOURCES..............29 I/ Mise en commun des fonds et mutualisation des ressources par les mécanismes liés à II/ Mise en commun des fonds et mutualisation des ressources par les régimes de

couverture de soins de santé........................................................................

....................30

CHAPITRE 3 : ACHAT DE BIENS ET SERVICES DE SOINS..........................................................30

I/ Achat de services de soins........................................................................

....................30

I.1. Le Ministère de la Santé........................................................................

................30

I.1.1. Le réseau des établissements de soins de santé de base.................................31

I.1.2. Le réseau des hôpitaux........................................................................

............31

I.2. Les organismes gérant la couverture médicale......................................................34

3

Financement des soins de santé au Maroc

I.2.1. Description des arrangements liés à la politique d'achat des services de santé

par les systèmes de prépaiement........................................................................

......34 I.2.2. Mécanismes de contractualisation relatifs au système du tiers payant..........36 I.3. Les ménages........................................................................ ...................................36

II/ Achat de biens : Le médicament........................................................................

..........36 DEUXIEME PARTIE : FINANCEMENT PAR LES REGIMES ET MECANISMES DE

COUVERTURE DES SOINS DE SANTE........................................................................

......40

CHAPITRE 1 : BUDGET DE L'ETAT........................................................................

.................40

Section I : Financement du Ministère de la Santé...........................................................40

I.1. Budget du Ministère de la Santé (Niveau, Evolution et Exécution des crédits)....40

I.2. Structure des dépenses du Ministère de la Santé...................................................41

Section II : La participation des autres Ministères au financement de la santé..............42

II.1. Sources de financement des autres départements ministériels.............................42

II.2. Classification économique des dépenses des autres Ministères...........................42

II.3. Classification fonctionnelle des dépenses des autres Ministères..........................43

Section III : Le financement de la santé par les Collectivités Locales............................44

III.1. Flux financiers entre les CL et les autres institutions..........................................45

III.2. Classification économique des dépenses des CL................................................46

III.3. Classification fonctionnelle des dépenses des CL...............................................46

Section IV : Financement des programmes de santé publique et des services de...........47

soins : L'immunisation, la promotion de la santé, .........................................................47

Section V : Les formations médicales et paramédicales..................................................49

V.I. Formation des médecins, des pharmaciens et des chirurgiens dentistes...............49

V.II. Formation du personnel paramédical...................................................................49

V.3. Formation continue........................................................................ .......................50

CHAPITRE 2 : PRISE EN CHARGE DES PERSONNES DEMUNIES.................................................51

I/ Par l'Etat........................................................................

II/ A travers des mutuelles communautaires....................................................................53

CHAPITRE 3 : REGIMES DE COUVERTURE MEDICALE.............................................................55

Section I : Historique........................................................................ ...............................55 Section II : Etat des lieux........................................................................ .........................57

II.1. L'assurance maladie obligatoire de base (AMO).................................................57

II.1.1. Le régime d'assurance maladie obligatoire de base géré par la CNOPS.....58 II.1.2. Le régime d'assurance maladie obligatoire de base géré par la CNSS........61 II.2. Couverture facultative........................................................................ ..................63 4

Financement des soins de santé au Maroc

II.2.1. La couverture de base........................................................................

............63

II.2.2. La couverture complémentaire......................................................................64

Section III : Système de régulation des régimes de couverture médicale........................64

III.1. L'Agence Nationale d'Assurance Maladie (ANAM) pour l'AMO..................64 III.2. Le Conseil supérieur de la mutualité (CSM) pour le secteur de la mutualité.67 III.3. Le Conseil consultatif des assurances (CCA) pour le secteur des assurances68 Section IV : Analyse des situations financières des régimes de couverture et leur IV.1. La CNOPS........................................................................ ...............................69 IV.2. La CNSS........................................................................ ...................................71

IV.3. Les sociétés mutualistes........................................................................

...........72

IV.4. Les entreprises d'assurances........................................................................

...73 CHAPITRE 4 : FORCES ET FAIBLESSE DES SYSTEMES DE PREPAIEMENT..................................75 I/ En termes de populations couvertes et de consistance des services assurés.............75

II/ En termes d'équité, de qualité et de disponibilité des services de soins..................77

TROISIEME PARTIE : REFORME DES REGIMES ET MECANISMES DE

CHAPITRE 1 : REFORME DE LA DEPENSE PUBLIQUE...............................................................79

CHAPITRE 2 : EXTENSION DE LA COUVERTURE MEDICALE.....................................................79

I/ Régime d'assistance médicale (RAMED).....................................................................80

II/ L'assurance maladie obligatoire au profit des travailleurs indépendants, les

personnes exerçant une profession libérale et les aides artisans....................................86

II.1. Le secteur des assurances........................................................................

.............87 II.2. Le secteur mutualiste........................................................................ ....................88

II.2.1. Les pharmaciens et professionnels de la santé..............................................88

II.2.2. Les artistes........................................................................ .............................88 II.2.3. Les avocats........................................................................ ............................88

III/ L'assurance maladie au profit d'autres catégories...................................................89

III.1. Les auxiliaires de l'autorité (Moqqaddems et Chioukhs)....................................89

III.2. Les Imams........................................................................ ...................................89 III.3. Les Anciens résistants et anciens membres de l'Armée de libération................90

III.4. Les victimes de violation des droits de l'Homme...............................................90

IV/ Population restant à couvrir........................................................................

...............91 IV.1. Les étudiants........................................................................ ...............................91 5

Financement des soins de santé au Maroc

IV.2. Les professionnels du transport (propriétaires de véhicules de transport, titulaires

d'agréments de transport, les chauffeurs, ...)..............................................................91

IV.3. Les personnes n'exerçant aucune activité et disposant d'un revenu (rentiers,...) REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES........................................................................ .........96 6

Financement des soins de santé au Maroc

LISTES DES TABLEAUX

Tableau 1 : Sources de financement des autres Ministères (hors paiements des salaires des

médecins enseignants), 2001........................................................................

............................42

Tableau 2 : Classification économique des dépenses des autres Ministères (hors paiements des

salaires des médecins enseignants), 2001........................................................................

........43 Tableau 3 : Classification fonctionnelle des dépenses des autres Ministères (hors paiements

des salaires des médecins enseignants), 2001........................................................................

..44

Tableau 4 : Flux financiers entre les CL et les autres institutions, 2001, ................................45

Tableau 5 : Contribution des mutuelles communautaires marocaines aux objectifs de la grille

d'analyse d'Alain Letourmy et Aude Pavy-Letourmy.............................................................54

Tableau 6 : Population couverte par la CNOPS.......................................................................59

Tableau 7 : Population couverte par la CNSS........................................................................

..62

Tableau 8 : Dépenses prévisionnelles de la CNOPS en 2007 .................................................70

Tableau 9 : Dépenses de la CNSS en 2006 ........................................................................

.....71

Tableau 10 : Evolution de la situation des sociétés mutualistes .............................................72

Tableau 11 : Evolution des primes émises par les entreprises d'assurance ............................73

Tableau 12 : Evolution des prestations et frais payés .............................................................74

Tableau 13 : Evolution de la situation des entreprises d'assurances .......................................74

7

Financement des soins de santé au Maroc

LISTES DES GRAPHIQUES

Figure 1 : Evolution des indices des différents chapitres du budget du Ministère de la Santé,

Figure 2 : Classification économique des dépenses de santé des autres Ministères, 2001......43

Figure 3 : Classification fonctionnelle des dépenses de santé des autres Ministères, 2001....44

Figure 4 : Classification économique des dépenses de santé des Collectivités Locales, 200146

Figure 5 : Classification fonctionnelle des dépenses de santé des Collectivités Locales, 2001

Figure 6 : Evolution de la situation des sociétés mutualistes...................................................73

Figure 7 : Evolution de la situation des entreprises d'assurances............................................75

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Financement des soins de santé au Maroc

ACRONYMES

AFD : Agence Française de Développement

AIEA : Agence Internationale d'Energie Atomique

ALC : Affections lourdes et coûteuses

ALD : Affections de longue durée

AMO : Assurance Maladie Obligatoire

ANAM : Agence Nationale d'Assurance Maladie

AO : Appels d'Offres

BIRD : Banque Internationale pour la Reconstruction et le Développement

CMB : Couverture médicale de Base

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

C L : Collectivités Locales

CMIM : Caisse Marocaine Interprofessionnelle des Mutuelles CNOPS : Caisse Nationale d'Organismes de Prévoyance Sociale CNSS : Caisse Nationale de Sécurité Sociale DAPS : Direction des Assurances et de la Prévoyance Sociale

E E P : Entreprises et Etablissements Publics

FMSAR : Fédération Marocaine des Sociétés d'Assurance et de Réassurance

FMI : Fonds Mondial International

FNUAP : Fond des Nations Unies pour le Population

IFCS : Instituts de Formation aux Carrières de Santé MFP : Ministère des Finances et de la Privatisation NABM : Nomenclature des Actes de Biologie Médicale NGAP : Nomenclature Générale des Actes Professionnels

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

ONG : Organisations Non Gouvernementales

PIB : Produit Intérieur Brut

PPM : Prix Public Maroc

RAMED : Régime d'Assistance Médicale

RGPH : Recensement Général de la Population et de l'Habitat

RSSB : Réseau de Soins de Santé de Base

SEGMA : Service de l'Etat Géré de Manière Autonome

TNR : Tarification Nationale de Référence

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Financement des soins de santé au Maroc

Résumé analytique

Le Maroc est un pays où coexistent une offre de soins publique et une offre privée. De même,

en matière de financement, c'est un système multiple qui comporte un régime d'assurance maladie obligatoire de base et des mutuelles et entreprises d'assurances privées qui assurent une couverture médicale de base et/ou complémentaire. Mutations démographiques, socio-économiques, sanitaires, ...

Le système de santé marocain connaît de profondes mutations sur le plan épidémiologique,

démographique et socioéconomique.

L'espérance de vie à la naissance est passé de 48 ans en 1967 à 69,5 ans en 1999 et 70,8 ans

en 2004, avec un écart entre le milieu urbain et le milieu rural.

L'éspérance de vie en bonne santé (ou espérance de vie corrigée de l'état de santé, EVCS) est

à 54,9 ans. Ceci veut dire qu'actuellement un nouveau-né marocain peut espérer vivre près de

55 ans en pleine santé.

Le niveau de mortalité infantile et infanto-juvénile reste relativement élevé, avec des taux

respectifs de 40‰ et 47‰ en 2000 et 2004. Le taux de mortalité maternelle de 359 à 227 décès maternels pour 100 000 naissances vivantes entre 1981 et 2003. D'importantes inégalités sont encore observées au niveau de la répartition des taux de

mortalité maternelle et de mortalité des enfants par milieu de résidence, par niveau de vie et

par région.

En terme de morbidité, les affections transmissibles, périnatales et maternelles continuent à

représenter un poids relativement important dans la charge de morbidité globale avec 46,4%

des Années de Vie Perdues en raison d'un Décès Prématuré (AVDP) et 33,4% des Années de

Vie Corrigées du facteur Invalidité (AVCI). Elle touche davantage les groupes de population défavorisée. Les affections non transmissibles dominent la structure de la charge globale de morbidité avec

55,8% des AVCI et 41,2% des AVDP (hypertension artérielle est dominante, maladies

respiratoires et cancers). Quant aux accidents, les traumatismes et les intoxications, ils constituent le phénomène émergeant de la morbidité globale avec 10,8% des AVCI et 9,6% des AVDP. Ils représentent entre 17% et 50% des motifs de consultation au niveau des urgences hospitalières. Système de santé : offres de soins limitées et besoins en soins insatisfaits Au Maroc, l'offre de soins est organisé de façon pyramidale, autour de deux secteurs : le secteur public : il comprend les ressources sanitaires du Ministère de la Santé, des Forces Armées Royales, des Collectivités Locales et d'autres départements ministériels. le secteur privé : il est composé de deux sous-ensembles, dont un à but non lucratif qui regroupe les ressources sanitaires de la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS), des mutuelles, du Croissant Rouge Marocain (CRM), des ONG, etc. ; et le second à but

lucratif, constitué par les ressources sanitaires du secteur libéral, organisées et dirigées à

titre individuel ou en groupement, par des professionnels de santé

Depuis l'indépendance, un important effort a été consenti par l'Etat pour étendre la couverture

sanitaire à l'ensemble du territoire et en même temps réhabiliter ou reconstruire un certain

nombre d'établissements de soins existants. Le même effort a été entrepris pour améliorer

10

Financement des soins de santé au Maroc

l'encadrement du système par les professionnels de la santé nécessaire aux soins et aux activités de promotion, de prévention et de lutte contre les maladies.

Le Ministère de la Santé constitue le premier prestataire de soins, puisqu'il dispose de 80% de

la capacité litière du pays. Seulement, les services de santé essentiels sont soit inaccessibles à

ceux qui en ont besoin soit sous-utilisés par ceux qui en ont besoin, en raison des obstacles financiers, sociaux, physiques et géographiques. Alors que la plupart des besoins en soins de

santé non satisfaits se trouvent dans les zones rurales et parmi les plus pauvres, la majorité des

services de santé bien dotées, par des médecins et autres professionnels de la santé se trouvent

dans les grandes villes. Ainsi, les fonds publics ne suivent pas le patient, mais ils vont là où se

trouvent les services de santé et les médecins. Insuffisance du financement des soins de santé collectif et solidaire La dépense globale de santé est faible : 59 US$ par habitant et par an et 5% par rapport au

PIB . Sachant que les coûts des biens et services médicaux sont élevés, c'est le recours aux

soins qui reste faible. La source principale de financement de la santé reste le paiement directs des ménages : 52%, contre 44% pour le financement collectif de la santé (fiscalité nationale et locale 28% et assurance maladie 16%) .

Avec 80% de la capacité litière du pays, le Ministère de la Santé ne bénéficie que d'environ

31,4% du financement du système national de santé. De l'ensemble des crédits budgétaires

dépensés par le Ministère de la Santé en 2001, 49% profitent aux hôpitaux (17% aux CHU et

32% au reste des hôpitaux), 37% au réseau de soins de santé de base (RSSB) et 10% à

l'Administration Centrale et Locale. De l'ensemble des paiements directs des organismes gestionnaires des divers régimes

d'assurance maladie, les hôpitaux publics bénéficient à peine de 6%. La part des cabinets

privés est assez importante (34%) ainsi que celle des cliniques privées (32%). Parallèlement aux actions de diagnostic et de traitement des maladies et de réhabilitation des

incapacités, des actions de promotion de la santé et de prévention sont généralement menés

par le système de soins. Le Ministère de la Santé, à travers son budget, suit une politique de santé publique qui s'appuie énormément sur les programmes de santé publique (une trentaine) dont les plus importants sont : - Les Programmes de Santé Maternelle et Infantile : - Les Programmes de Prévention Sanitaire Collective : - Le Programme des IST-SIDA - Autres programmes (diabète, tuberculose, hygiène bucco-dentaire, santé scolaire et universitaire,...) Le Ministère de la Santé, à travers son budget, assure également la prise en charge des personnes démunies. En principe, tous les malades se présentant comme indigents, quel que

soit leur lieu de résidence et quel que soit le type d'hôpital qui les reçoit (autonome ou en

régie), doivent bénéficier de l'assistance médicale gratuite sur présentation d'un certificat

d'indigence délivré par l'autorité locale. Les organismes de coopératon internationale financent aussi certains de ces programmes. L'ONU, a mis en place un Fonds multilatéral consacré à la lutte contre les IST-SIDA . 11

Financement des soins de santé au Maroc

Des ONG (notamment des associations) participent à des actions de prévention, de

sensibilisation et même de financement de certains programmes de santé de manière générale

(Exemple : lutte contre le SIDA, le cancer...) ou ciblés au profit de populations ou régions spécifiques.

Les autres ministères participent au financement de la santé, à travers leur Budget pour une

part négligeable (environ 53 millions de DHS en 2001).

Les activités sanitaires des Collectivités Locales sont de l'ordre de 1% de la dépense globale

de santé, sous forme de participation en nature (personnel, immobilisations, aide logistique...)

pour le Ministère de la Santé et d'aides financières directes aux ONG. Cette part est appelée à

connaître une augmentation substantielle car les Collectivités Locales seront également amenées à jouer un rôle très important dans le financement du RAMED. Transition d'une couverture facultative vers une Couverture médicale obligatoire de base qui se réalise progressivement Jusqu'au 18 août 2005, date d'entrée en vigueur de la loi n° 65-00 portant code de la couverture médicale de base, le Maroc ne connaissait pas de régime d'assurance maladie obligatoire. Il a fait le choix de la généralisation de la couverture médicale de base en utilisant les structures existantes. Le premier acte qui est l'Assurance Maladie Obligatoire de base (AMO)

au profit des salariés actifs et pensionnés des secteurs public et privé avec deux organismes

gestionnaires : la CNOPS et la CNSS ainsi que les autres couvertures médicales ont porté la population des salariés couverte de 16% à 34%. L'assurance maladie de base de certains salariés reste aussi du ressort d'autres entités (mutuelles et entreprises d'assurance), du moins pendant la période transitoire de 5 ans. A partir de l'année 2006, les sociétés mutualistes sont chargées de deux volets : - Les sociétés mutualistes composant la CNOPS qui continuent à assurer la gestion de la

couverture médicale complémentaire à l'AMO. Dans ce cadre les sociétés mutualistes sont en

phase d'entreprendre des études actuarielles pour apprécier le niveau de cotisation qui leur

permettrait d'assurer leur équilibre. En parallèle, elles sont chargées de la gestion de certaines

missions de la CNOPS au titre de l'AMO ;

- Les autres sociétés mutualistes continuent à gérer la couverture médicale de base en plus de

la couverture médicale complémentaire. Certaines de ces sociétés mutualistes ont entamé la

réalisation d'études actuarielles pour l'appréciation de leur équilibre, notamment dans le cas

où leurs adhérents basculeraient dans le régime AMO (CNOPS ou CNSS), après la période de

transition prévue par la loi 65-00. Les entreprises d'assurances dans le cadre des contrats individuels ou de groupe offrent des couvertures complémentaires du risque maladie, souscrits par des particuliers ou par des employeurs, en complément des prestations garanties par des couvertures de base (régimes obligatoires ou contrats d'assurances). Les niveaux de couverture et les taux de primes varient selon les besoins exprimés par les assurés. Les contrats en couverture complémentaire prévoient des franchises de prise en charge, égales aux plafonds prévus par les couvertures de base, ainsi que des plafonds pouvant atteindre un million de dirhams. Forces et faiblesse des systèmes de prépaiement La couverture médicale en vigueur et en cours de mise en oeuvre présente un certain nombre de points forts mais elle souffre également de faiblesses en termes de populations couvertes, 12

Financement des soins de santé au Maroc

de consistance des paniers de soins et en termes d'équité, de qualité et de disponibilité de

l'offre de soins. - l'instauration de systèmes spécifiques de couverture médicale pour chaque catégorie de personnes qui prennent en considération ses caractéristiques et notamment sa capacité contributive, ce qui facilite l'extension de la couverture mais favorise une fragmentation de la population couverte et l'existence d'une diversité des régim es de couverture avec différents

niveaux de couverture (taux de couverture et panier de soins) ce qui a abouti à un système à

plusieurs vitesses et à l'absence de toute solidarité entre les catégories d'assurés ;

- l'intervention d'opérateurs publics et privés dans le cadre de la couverture médicale crée

une émulation et des synergies entre les intervenants. De même, la création d'un partenariat

entre des régimes de couverture de statut privé avec des prestataires de soins relevant du

secteur public, pourrait contribuer à la mise à niveau de ces structures publiques et la maîtrise

des dépenses de ces régimes ; - l'absence de toute coordination entre les différents régimes en matière d'affiliation et d'immatriculation, du système d'information, de communication, etc. ce qui favorise l'existence d'une fraude des régimes difficilement contrôlable, sachant qu'une partie de la population marocaine ne bénéficie pas encore d'une couverture médicale actuellement. - les écarts importants entre les tarifs qui servent de base pour les remboursements des dossiers maladie et les prix effectivement pratiqués par les prestataires de soins, laisse une part importance des coûts des prestations à la charge des ménages ; - La grande carence en termes de disponibilité des services de soins réside dans la configuration de la carte sanitaire. La mise en place de cette carte, avec une meilleurequotesdbs_dbs1.pdfusesText_1

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