[PDF] Tétraplégie incomplète et Réanimation de la flexion du coude :

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[(I N S T I T U T D E F O R M A T I O N E N M A S S O K I N E S I T H E R A P I E D E V ICHY

ANNEE 2006 - 2007

Tétraplégie incomplète et

Réanimation de la flexion du coude :

Quand le triceps devient biceps

Travail réalisé

en vue de l"obtention du diplôme d"Etat de masseur-kinésithérapeute par :

Monsieur HASKO Sébastien

Sous la direction de :

Monsieur FAUVY Lionel, C.S.K. au C.R.F. L"Arche à St Saturnin

Madame JOUMIER Anne, C.S.K. à l"I.F.M.K. Vichy

2 3

REMERCIEMENTS

Je tiens à adresser mes remerciements à :

- Agathe pour sa patience, son dévouement et son courage durant ces trois années. - Mr Denis BRULON (masseur kinésithérapeute au C.R.F. L"Arche) pour ses conseils affutés. - Mr Lionel FAUVY (moniteur cadre masso-kinésithérapeute au C.R.F. L"Arche). - Mme Anne JOUMIER (cadre masso-kinésithérapeute à l"I.F.M.K. Vichy) pour son implication dans la réalisation de ce mémoire. - Ella et Agnès pour leur dévouement. - Ma famille et mes amis pour leur soutient.

Je tiens également à remercier Melle Cindy M. pour sa coopération, sa gentillesse et sa bonne

humeur. " Les opinions exprimées dans ce travail écrit et sa présentation n"engagent que la responsabilité de son auteur. » 4 5

SOMMAIRE

Introduction

Données fondamentales----------------------------------------------------------------------------p9

Bilan initial-------------------------------------------------------------------------------------------p13

Traitement masso-kinésitérapique----------------------------------------------------------------p23

1. Période d"immobilisation relative----------------------------------------------------p23

2. Période de levée définitive de l"immobilisation------------------------------------p25

Bilan final---------------------------------------------------------------------------------------------p33

Annexes

6 7

INTRODUCTION

Au cours de mon stage en janvier 2007 au C.R.F. L"Arche à Saint Saturnin, il m"est confié

la rééducation de Melle Cindy M. une jeune patiente de 24 ans tout juste diplômée en éducation

spécialisée. Cindy a été victime d"un accident de la voie publique (AVP) le 1 er juillet 2001 à la

suite duquel elle a présenté une fracture luxation de C2-C3 avec atteinte médullaire en regard de

C3-C4 entraînant une tétraplégie.

L"évolution de sa tétraplégie est favorable puisque le 31 mars 2003 (1 an et 9 mois post

AVP) la récupération est complète au niveau des membres inférieurs lui permettant une

autonomie à la marche sans aides techniques.

Au niveau du membre supérieur gauche, sa main et son coude ont récupéré une motricité normale

mais, sur le plan fonctionnel, Cindy est gênée par un contrôle insuffisant de son épaule gauche

qui lui permet uniquement une utilisation de son membre dans un secteur bas.

Le membre supérieur droit a très peu récupéré, il est "bloqué" le long du corps en extension

pronation du coude en raison de la spasticité du triceps et des fléchisseurs des doigts. Son

utilisation fonctionnelle est pratiquement nulle.

Ce bilan clinique conduit Cindy à subir au cours des trois dernières années une

intervention de réanimation de l"antépulsion de l"épaule gauche (novembre 2003), une

réanimation de l"abduction et de la rotation externe de l"épaule droite (octobre 2006) et le 11

décembre 2006 une opération de réanimation de la flexion du coude droit par transfert du triceps

sur le biceps que j"ai été amené à rééduquer.

Ma prise en charge a débuté le 10 janvier 2007, un mois après le transfert du triceps alors que

Cindy est encore immobilisée dans une attelle brachio-antébrachiale.

La prise en charge rééducative de Cindy m"a parue intéressante car c"est avec le

kinésithérapeute que cette jeune patiente volontaire va peu à peu prendre conscience et

développer ses nouvelles possibilités fonctionnelles. Je me suis alors posé plusieurs questions : Un

apprentissage moteur sera-t-il nécessaire ? Quel rôle peut jouer le travail de l"imagerie

mentale ? Un renforcement musculaire du triceps brachial suffira-t-il à développer des capacités

motrices suffisantes pour les besoins de Cindy ?

La problématique de ce mémoire peut se traduire ainsi : Comment réintégrer et renforcer le

triceps brachial transféré dans une fonction dont le schéma moteur a été altéré ?

8 Fig. 1 : muscle à course longue (1) et muscle à couse faible (2) Fig. 2 : angle d"attaque du Fig. 3 : pour un moteur de course donnée, moteur sur son effecteur. plus l"insertion tendineuse est distale par rapport à l"articulation, moins l"angle de rotation active est important. 9

DONNEES FONDAMENTALES

La chirurgie fonctionnelle de réanimation de la flexion par transfert du triceps brachial sur le biceps brachial [1][2]:

1. Historique et objectifs de la chirurgie fonctionnelle du membre supérieur :

La chirurgie de réanimation fonctionnelle du membre supérieur tétraplégique s"est

particulièrement développée ces 15 dernières années. Suite logique d"une meilleure connaissance

de cette pathologie, elle répond à une demande croissante de la part de ces patients concernant

l"amélioration de leurs possibilités fonctionnelles. La chirurgie fonctionnelle est envisagée afin de

restaurer ou d"améliorer l"autonomie du tétraplégique mais cela peut être aussi dans le but de

diminuer le recours aux aides techniques ou d"améliorer la fonction d"exploration spatiale et

l"habileté du membre supérieur.

La restauration d"une flexion active du coude par transfert palliatif va faciliter la vie quotidienne

des patients en leur permettant l"utilisation d"une main " presse papier » et de la " pince thoraco-

brachial ». Le but étant d"obtenir une mobilité active maximale avec un secteur fonctionnel situé

entre 30 et 110° et une force supérieur ou égal à 3+.

Cependant aucune intervention ne sera envisagée dans un délai inférieur à 1 an post-traumatisme.

2. Principes généraux des transferts palliatifs moteurs :

Avant toute indication de chirurgie palliative au niveau du coude, il est impératif d"évaluer la

fonction de l"épaule. Une rotation externe, quelle soit active ou au minimum passive, est

indispensable pour éviter que l"avant bras et la main raclent le thorax lors de la flexion du coude.

Dans ces cas de figure, il faut envisager une ostéotomie de dérotation de l"humérus associé ou non

à un transfert de grand dorsal ou de grand rond (réanimation de la rotation externe active de l"épaule). De plus,un transfert musculaire devant réanimer la flexion du coude doit avoir des

caractéristiques proches des muscles biceps brachial et brachial antérieur. Le choix doit tenir

compte de la longueur du muscle, de sa course, de son trajet et de sa force. En effet, il est

indispensable que le muscle moteur soit à la cotation cinq pour espérer un bon résultat car un

muscle transplanté perd un à deux points à la cotation dans sa nouvelle fonction (une rééducation

préopératoire peut être prévue afin d"améliorer la force d"un muscle à transférer). La course et la

longueur doivent être le plus semblable possible à celles de l"effecteur suppléé pour éviter une

mobilité insuffisante ou des effets parasites (Fig. 1). Le trajet et la direction du transfert sont

importants puisqu"il sera d"autant plus efficace que son angle d"attaque est proche de l"axe de l"effecteur (Fig. 2). Lorsque le transfert ne croise qu"une seule articulation et pour une course

donnée, l"angle de mobilité active est d"autant plus grand que l"insertion tendineuse sur l"os est

proche de l"axe articulaire (Fig. 3). Le réglage per opératoire de la tension du muscle transféré est

10 Fig. 4 : la conservation d"un léger flexum Fig.5 : composante de rétroplusion du Place le muscle dans de meilleures con- triceps transféré en tant que flechis- ditions mécaniques par augmentation du seur du coude. bras de levier.

Fig. 6a : Prélèvement du

triceps

Fig. 6b : Décollement du

triceps

Fig.6c : Passage sous-cutané au

bord externe du bras 11

essentiel et conditionne en grande partie le succès de l"intervention. Il se réalise sur un coude

fléchi à 90°. La tension doit laisser persister un flessum passif de 20 à 30°. Ce flessum persistant

est indispensable à l"initiation du mouvement, augmentant le bras de levier initial des différents

transplants musculaires (Fig. 4). Quand le transfert croise plusieurs articulations, celles-ci doivent

avoir une possibilité de stabilisation active ou passive, sous peine de voir le transfert épuiser sa

course dans d"autres articulations que celle voulue (rétropulsion d"épaule pour le triceps) (Fig. 5).

Enfin l"état articulaire sous-jacent est fondamental. En effet, une articulation enraidie ne sera pas

fonctionnelle même après réalisation d"un transfert.

L"immobilisation postopératoire se fait coude au corps par un tubigrip® associé à une attelle

maintenant le coude à 110° de flexion pour une durée de 4 à 6 semaines. La rééducation peut alors

débuter en veillant à conserver un flexum résiduel d"une trentaine de degrés.

3. Conséquences du transfert du triceps :

L"objectif d"un transfert est d"apporter un muscle afin de restaurer une fonction disparue.

Toutefois, il en découle immédiatement que le prélèvement d"un muscle, quel qu"il soit va

entrainer la perte de la fonction précédemment effectuée par ce muscle. L"extension active du

coude, utile pour attraper des objets situés en hauteur, n"est guère utilisable chez des patients qui

n"ont pas récupéré une abduction à 90° ou une main parfaitement fonctionnelle. Il est vrai aussi

que pour les patients tétraplégiques l"extension active du coude est essentielle pour propulser un

fauteuil roulant ou utiliser des cannes béquilles. En pratique, aucun patient ne s"est plaint du

prélèvement du triceps et la force du triceps en fait la meilleure technique lorsque les fléchisseurs

du coude sont à 0.

4. Mode opératoire du transfert du triceps sur le biceps :

Cette technique a été décrite par Bunnel en 1948, puis reprise par Caroll en 1952. Le triceps est

prélevé par une incision médiane postérieure allant du tiers moyen du bras à l"olécrane. Le nerf

cubital est repéré en dedans puis le tendon du triceps est sectionné en prenant soin de ne pas

ouvrir l"articulation du coude (Fig. 6a). Le muscle est ensuite libéré sans aller jusqu"à la gouttière

du nerf radial (Fig. 6b). Le tendon terminal du biceps est ensuite repéré par une incision médiane

antérieure se terminant au niveau du pli de flexion du coude. Le tendon et le muscle triceps sont

ensuite passés de la loge postérieure à la loge antérieure dans un large décollement à la face

externe du bras (Fig. 6c). La suture du tendon du triceps à celui du biceps est réalisée coude

fléchi. La longueur est réglée de telle façon que la main du patient étant lâchée persiste au niveau

du coude un flexum de 30° environ. Dans notre cas, l"opération " classique » a été adaptée pour

plusieurs raisons. En effet, la spasticité importante (cotée à 5) du triceps a conduit le chirurgien à

réduire la tension finale du triceps. Cette modification a également été désirée par la patiente qui

avait peur de se retrouver avec " la main dans la figure » coude bloqué en flexion. La patiente a

aussi choisi, pour des raisons esthétiques, que le transfert passe par la face interne du bras. 12

Photo 1 : Inspection de profil

Photo 2 : Inspection de face

13 BILAN MASSO- KINESITHERAPIQUE INITIAL DU 10/01/2007

1. Présentation de la patiente :

1.1. Etat civil :

Nom prénom : M Cindy Age : 24 ans

Taille : 1.72 m Poids : 68kg

Latéralité : gauchère Situation familiale : célibataire Situation professionnelle : éducatrice spécialisée D.E. depuis juin 2006 Mode de vie : vie chez ses parents dans une maison sans escalier

Loisirs : informatique, natation, danse

1.2. Histoire de la maladie :

Le 01.07.2001 en sortant de discothèque Cindy se fait renverser, par une voiture, sur un passage piéton. Elle est alors admise aux urgences pour une fracture luxation de C2-C3

avec atteinte médullaire en regard de C3-C4 entrainant une tétraplégie. Elle subit en

urgence une intervention chirurgicale d"ostéosynthèse par voie antérieur de C2 à C5 par plaque vissée antérieure.

L"évolution se fait vers une récupération rapide des 2 membres inférieurs dans leur quasi

totalités puisqu"à 2 mois post traumatisme elle est complètement autonome à la marche. En ce qui concerne le membre supérieur gauche la main et le coude ont récupéré toute

leur motricité mais un contrôle déficitaire de l"épaule la conduit à subir une opération de

réanimation de l"antépulsion active de l"épaule gauche par transfert du grand dorsal le

24.11.2003 (Annexe 1).

Le membre supérieur droit est beaucoup plus déficitaire et obligera Cindy à subir une première intervention de réanimation de l"abduction et de la rotation externe d"une épaule droite paralytique par transfert du trapèze et du grand dorsal le 16.10.2006 (Annexe 2) puis le 11.12.2006 une opération de réanimation de la flexion du coude droit par transfert du triceps (coté à 5 mais très spastique) à Montpellier (Annexe 3). Elle est admise au centre de L"arche le 14.12.2006.

1.3. Antécédents et pathologie associées :

Entorse de cheville et de poignet durant l"adolescence liées à une hyperlaxité ligamentaire.

Hypo thyroïdie traitée.

1.4. Inspection :

14 Tab. 1 : Bilan centimètrique des membres supérieurs Les mesures sont obtenues à l"aide d"un mètre ruban Tab. 2 : Bilan goniométrique des membres supérieurs L"examen est effectué en passif et les valeurs sont obtenues à l"aide du goniomètre.

Gauche

(sain)

Droite

(pathologique)

Différence

15 cm au dessus du coude 33 28 -5

10 cm au dessus du coude 29,5 26,5 -3

5 cm au dessus du coude 26 24,5 -1,5

Pli de flexion du coude 25,5 27 +1,5

5 cm en dessous du coude 25 26 +1

10 cm en dessous du coude 23 22,5 -0,5

15 cm en dessous du coude 19 19 +0,5

Gauche Droite

Flexion 170 160

Extension 60 60

Abduction 170 160

Adduction 45 40

Rotation interne 90 90 EPAULE

Rotation externe 85 75

Flexion 160 120

Extension 0 45

Pronation 90 90

COUDE Supination 85 80

Flexion 90 90

Extension 90 90

Inclinaison radiale 25 25

POIGNET Inclinaison ulnaire 45 45

15 Nous sommes à 4 semaines post opératoire, Cindy a le membre supérieur droit immobilisé dans une attelle postérieure brachio-antébrachiale (photos 1 et 2) en position de flexion du coude à 90° qu"elle pose lors des séances. Elle doit la porter encore deux semaines avant de l"enlever définitivement.

2. Bilan algique :

Cindy souffre de douleurs cotées à 4 à l"échelle visuelle analogique (E.V.A). Elles sont situées

sur l"olécrane au niveau de la zone de désinsertion du triceps brachial. Ces douleurs sont de types picotements et élancements. Elles apparaissent lors des mouvements de flexion et d"extension du coude ou à sa palpation.

3. Bilan cutané, trophique et vasculaire [3] :

Cindy a une première cicatrice à la face antérieure du bras à 1 Travers de doigt (TDD) au

dessus du pli de flexion du coude. Elle est de forme concave vers le haut sur une longueur de

7cm. Il existe de légères adhérences dans la partie moyenne mais elle n"est pas inflammatoire.

Une deuxième cicatrice est située à la face postérieure du coude à 2 TDD de l"olécrane. Elle

est oblique caudalement et latéralement sur une longueur de 7cm avec une légère adhérence à

sa partie caudale. Elle n"est pas inflammatoire.

On note également la présence d"une phlyctène due aux frottements de l"attelle au niveau de

la face latérale du bras à 3TDD de l"épicondyle latérale de l"humérus. Elle est de forme

arrondie et s"étale sur une surface de 2cm de diamètre. Elle est en voie de cicatrisation.

La mesure des périmètres des membres supérieurs montre la présence d"un léger oedème mou

ne prenant pas le godet au niveau du coude droit. On note également une amyotrophie du deltoïde et du biceps à droite (Tab. 1).

On relève une insuffisance veineuse chronique classée à 1a (jambes lourdes et dilatation

modérée des veines sous-cutanée du pied) selon la classification de Widmer et Porter. Cindy est suivie par un phlébologue.

4. Bilan orthopédique :

On ne note aucune restriction de mobilité au niveau du membre supérieur gauche. L"extension

du coude droit a été volontairement limitée par le chirurgien par la mise en tension du

transfert. Ce n"est pas une limitation d"origine articulaire (Tab. 2). En revanche on note une limitation d"amplitude en flexion. On ne relève aucune anomalie au niveau des membres inférieurs. 16

Tab. 3 : Bilan de la motricité fonctionnelle

Gauche Droite

Flexion 4 2

Extension 5 3

Abduction 4 2-

Adduction 5 4

Rotation interne 5 4 EPAULE

Rotation externe 5 4

Flexion 5 1+

Extension 5 X

Pronation 5 4

COUDE Supination 5 2

Flexion 5 2+

Extension 5 3

Inclinaison radiale 5 4

POIGNET Inclinaison ulnaire 5 3+

17

5. Bilan neurologique [3]:

5.1. Sensibilité :

On relève à droite, des troubles de la sensibilité élémentaire superficielle tactile et

thermique sur tout le membre, et algique sur le bras et l"avant bras. Elle est cotée à S2.

La sensibilité élémentaire profonde (positionnelle, baresthésique, kinesthésique,

pallesthésique et algique) est intacte. On note une perturbation de la sensibilité complexe discriminative (seuil ≥9mm) et graphestésique mais pas d"extinction sensitive. Toute la sensibilité de Cindy est intacte au niveau du tronc, des membres inférieurs et du membre supérieur gauche.

5.2. Spasticité :

La spasticité a été évaluée selon l"échelle modifiée d"Asworth. Elle touche seulement le

membre supérieur droit. On note une spasticité cotée à 2 au niveau du grand pectoral et des pronateurs mais également sur les extenseurs et fléchisseurs du poignet. Les fléchisseurs des doigts et du pouce ont une spasticité plus marquée et cotée à 3.

5.3. Contractures :

On note la présence de contractures neurologiques principalement au niveau des fléchisseurs du coude et des extenseurs du poignet à droite. Elles sont cotées à 2 selon l"échelle d"évaluation de Penn.

5.4. Réflexes :

Le signe de Hoffman est positif à droite et le Babinski aussi.

5.5. Motricité :

5.5.1. Evaluation de la motricité fonctionnelle:

En raison des nombreux transferts musculaires que la patiente a subis, on fera une évaluation fonction par fonction et non un testing musculaire analytique. Cette évaluation se fera selon la cotation de Beaudin, Fleury et Boulanger. Le membre supérieur droit laisse apparaitre une importante incompétence fonctionnelle liée à la fois à l"épaule, le coude et le poignet (Tab. 3). La main est peu utilisable avec une préhension digito-palmaire très limitée et une opposition cotée à 3 selon la classification de Kapendji. On ne relève aucune anomalie au niveau des membres inférieurs et du membre supérieur gauche.

5.5.2. Hypo extensibilité musculaire :

18

Photo 3 Photo 4

Injection de toxine botulique

Tab. 5 : Synthèse des déficiences, incapacités et handicaps

Déficiences Incapacités Handicaps

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